寧麗梅

自腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)開展以來，傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生了重大變革，LC已成為膽囊良性疾病的首要治療方法［1］，LC本身也在日趨成熟發(fā)展，且具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已得到了充分的肯定并成為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。10余年來發(fā)展迅速，不少基層醫(yī)院也在積極開展。2010年1月至2012年1月我院采用LC治療良性膽囊疾患患者70例，療效滿意，并與70例傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組70例，其中男28例，女42例，年齡16～85歲，平均(36.29±3.58)歲。70例患者中慢性結(jié)石性膽囊炎47例，膽囊息肉11例，急性膽囊炎膽囊結(jié)石12例。對(duì)照組70例，其中男30例，女40例，年齡20～83歲，平均(38.02±4.12)歲。對(duì)照組70例患者中慢性結(jié)石性膽囊炎50例，膽囊息肉9例，急性膽囊炎膽囊結(jié)石11例。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、病種等臨床資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 觀察組患者全部采用氣管插管復(fù)合麻醉，觀察組采用LC:術(shù)中取頭高腳低左傾仰臥位，二氧化碳?xì)飧篂?0～12 mm Hg。采用四孔法LC常規(guī)操作，解剖膽囊三角，分離切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，順性或逆性剝離，從劍突下空取出膽囊。對(duì)照組采用OC:連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，取經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)10～12 cm［3］，以順行切除為主，必要時(shí)放置引流管。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)觀察指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)治療結(jié)果，見表1。

2.2 并發(fā)癥對(duì)比 LC組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，OC組為22.86%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表2。

表1 LC手術(shù)與OC手術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比

表2 LC手術(shù)與OC手術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比(例，%)

3 討論

LC手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為許多膽囊結(jié)石治療的首先方法。對(duì)患者病史的了解非常重要，術(shù)前要詳細(xì)詢問病史和細(xì)致查體。一般來說病程長(zhǎng)短與手術(shù)有關(guān)，病程短手術(shù)難度相當(dāng)較小，病程長(zhǎng)則手術(shù)難度相當(dāng)較大［4］。急性發(fā)作期或發(fā)作頻繁、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)伴有發(fā)熱，腹部查體有壓痛不適等情況往往術(shù)中粘連較嚴(yán)重，手術(shù)難度較大。手術(shù)之前要明確診斷，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查(如膽囊B超)診斷往往比較容易明確，但是如果患者在病程中曾出現(xiàn)過黃疸、發(fā)熱、膽總管直徑增粗等情況，應(yīng)先排除是否合并膽管結(jié)石，術(shù)前可行CT、ERCP等檢查，以明確診斷。對(duì)癥狀和體癥用單純的膽囊結(jié)石、膽囊炎癥不能解釋，輔助檢查又不能除外其他器官病變者，應(yīng)作進(jìn)一步的檢查以免遺漏其他病變。我院曾出現(xiàn)過中年男性患者在LC術(shù)前常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)大便隱血陽性(++)，后給予胃鏡檢查，提示十二指腸球部潰瘍，后口服藥物后癥狀好轉(zhuǎn)出院。另外，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，LC前行ERCP膽總管結(jié)石取除術(shù)是最佳選擇。

膽管損傷致膽漏是LC術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)1% ～2%［5］。LC并發(fā)膽道損傷的常見原因:膽囊急性炎癥、充血水腫明顯或慢性炎癥致Calot三角解剖結(jié)構(gòu)混亂誤傷膽管;分離膽囊管時(shí)牽拉膽囊過度，使肝總管、膽總管、膽囊管三者的正常解剖關(guān)系發(fā)生變化，將膽總管誤視為膽囊管的一部分，而將其夾閉或切除;電凝或電切時(shí)熱力損傷;膽囊三角區(qū)盲目止血而誤傷膽管等情況。故在分離膽囊三角時(shí)，要心中有數(shù)，緊貼膽囊壺腹部，盡量用吸引管頭鈍性分離，三角區(qū)內(nèi)切忌大塊組織電凝、電切，處理膽囊管時(shí)要明確三管的關(guān)系，不隨便處理三角區(qū)內(nèi)的不明管道結(jié)構(gòu)，勿過度牽拉膽囊和膽管，避免盲目止血。當(dāng)術(shù)中發(fā)生膽囊動(dòng)脈大出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸出積血，用鉗夾住出血點(diǎn)，看清后再上鈦夾止血，切忌在血泊中盲目上夾止血或電凝止血?？傊?，術(shù)者必須思想集中，不粗暴解剖，不盲目鉗夾，不隨意切割和電凝，術(shù)畢檢查手術(shù)區(qū)域，注意有否膽漏，有了LC經(jīng)驗(yàn)和遇到容易操作的病例也要如此，不要盲目自信，有時(shí)解剖比較清晰，看似簡(jiǎn)單的膽囊切除反而損傷膽道。

術(shù)后出血也是LC的主要并發(fā)癥。如Trocar穿入腹腔時(shí)用力過猛損傷腹壁、腸系膜、網(wǎng)膜血管和腹膜后大血管;Calot三角嚴(yán)重粘連，充血水腫致解剖層次不清，易誤分誤切血管，有時(shí)膽囊動(dòng)脈前后支分叉或走行變異，也易損傷出血［6］。分離膽囊床時(shí)層次不清，分離深入肝組織也易引起出血。故應(yīng)清晰解剖，正確處理Calot三角解剖結(jié)構(gòu)，充分游離膽囊后三角，擴(kuò)大視野，分離膽囊動(dòng)脈細(xì)致耐心以免損傷，漿膜下剝離膽囊預(yù)防膽囊床出血［7］。腹腔鏡手術(shù)患者1例大出血為急性膽囊結(jié)石患者，再手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈鈦夾脫落。故手術(shù)中膽囊動(dòng)脈鈦夾一定要夾緊，斷端組織多保留一點(diǎn)，鈦夾上好后，手術(shù)操作中要避免松動(dòng)。對(duì)三角區(qū)有急性炎癥組織水腫的患者，尤其要注意。

對(duì)于膽總管損傷的膽漏，可以避免急診手術(shù)，充分的引流可以減輕局部的炎癥和粘連，為再手術(shù)創(chuàng)造有利的時(shí)機(jī)和條件，目前主張通暢引流2～4周，待局部炎癥得到控制、組織水腫消退、膽管損傷壞死界限明確后再行修復(fù)術(shù)成功率高［8］。我院在LC手術(shù)初期曾發(fā)生一例毛細(xì)膽管漏患者，因手術(shù)簡(jiǎn)單順利，故未放置引流，術(shù)后出現(xiàn)腹脹腹痛腹膜炎，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊窩及右下腹有積液，只能再次腹腔鏡下放置引流，因患者一般情況較差，手術(shù)后死于多器官衰竭。后來，我院每例患者常規(guī)肝下間隙放置硅膠引流管。

LC手術(shù)中胃腸損傷也是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，倍感棘手。如膽囊炎癥由嚴(yán)重、膽囊曾穿孔與胃十二指腸已形成內(nèi)瘺，在分離時(shí)易損傷;另外在分離膽囊與周圍粘連組織時(shí)，電割電凝分離時(shí)熱力損傷致胃十二指腸延遲性穿孔等，往往在術(shù)后才能發(fā)現(xiàn)［9］。我院曾有1例女性膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎患者，膽囊與周圍組織粘連較嚴(yán)重，術(shù)中用分離鉗和電鉤分離粘連組織，術(shù)后第3天，已進(jìn)流汁，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，腹腔引流管內(nèi)有少量膽汁樣液體，顏色偏綠而粘稠，B超反復(fù)檢查，發(fā)現(xiàn)右肋隔角下有少量積液，當(dāng)即做腹腔鏡下探查，見十二指腸損傷，有腸內(nèi)容物漏出，進(jìn)腹做十二指腸瘺修補(bǔ)，腹腔引流，治愈出院。該病例推測(cè)是在電鉤分離粘連組織時(shí)，熱傳導(dǎo)損傷十二指腸腸壁，導(dǎo)致腸管的延遲性穿孔，腸管損傷一旦發(fā)生，死亡率很高，僅次于麻醉和血管損傷［10］。

腹腔引流是LC手術(shù)的基本環(huán)節(jié)，放置引流管可作為術(shù)后觀察的窗口，是減少并發(fā)癥的重要措施。通過腹腔引流可以使術(shù)野的積液積血等排出體外，防止感染擴(kuò)散，幫助術(shù)后患者的恢復(fù)［11］。通過觀察引流液性質(zhì)和量對(duì)早期發(fā)現(xiàn)膽漏或出血極其重要，放置引流不僅是觀察而且有時(shí)起到治療作用。

通過本次臨床研究，我們認(rèn)為L(zhǎng)C相對(duì)于OC來講具有以下優(yōu)點(diǎn):①創(chuàng)傷小:LC切口短，除皮膚外不切割腹膜壁其他各層，幾乎無血管神經(jīng)損傷，不像OC那樣切口大，腹壁各層均需銳性切割、肌肉撕裂或橫斷并傷及血管神經(jīng)。②手術(shù)時(shí)間短［12］:LC手術(shù)中只需要打孔、閉孔，時(shí)間明顯少于開腹、關(guān)腹。③出血少:LC切口短、創(chuàng)傷小，腹腔鏡可放大微小的出血點(diǎn)，能做到立即止血，而且LC用的電凝鉤切割組織幾乎無出血，另外氣腹?fàn)顟B(tài)下的下壓相當(dāng)于紗面壓迫，故不易出血。④痛苦小、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短:LC術(shù)后疼痛程度小，止痛藥的使用率低;手術(shù)對(duì)腹腔干擾小，對(duì)胃腸幾乎無刺激，術(shù)后對(duì)胃腸功能影響較小，有利于縮短住院日，盡早康復(fù)出院［13］。當(dāng)然LC也有手術(shù)適應(yīng)證范圍小、費(fèi)用高的缺點(diǎn)，臨床應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況合理選擇。總之，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，要剔除高危因素的患者，確立安全第一，量力而行的原則。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)具有較大的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、膽管損傷的防治與治療指南.中華消化外科雜志，2008，7(4):260-266.

［2］顧思平，王清茂，周曉明，等.微小三孔腔內(nèi)縫扎法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(30):138.

［3］蔡秀軍，王一帆，戴益.腹腔鏡技術(shù)在胰腺癌疾病治療中的應(yīng)用.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3(1):373-376.

［4］蔡秀軍.腹腔鏡在腹部外科應(yīng)用的現(xiàn)狀及發(fā)展方向.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，83(3):145-148.

［5］李留崢，羅開元，羅廷光，等.膽囊切除術(shù)膽管損傷的教訓(xùn)分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(2):122-123.

［6］陳果，杜玲，劉非非，等.膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(3):231.

［7］Johansson M，Thune A，Nelvin L，et al.Randomized clinical trial of open versus laparoseopic eholecysteetomy in the treatment of acute ehdecystitis.Br J Surg，2005，92(1):44-49.

［8］徐大華.腹腔鏡膽囊切除膽道探查應(yīng)重視的若干問題.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2008，2(3):255-258.

［9］郭始瑞.膽囊切除術(shù)160例臨床分析.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(S):739-740.

［10］段延旺，何平.術(shù)前B超對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度預(yù)測(cè)價(jià)值.四川醫(yī)學(xué)，2006，27(2):140-141.

［11］羅強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)580例無并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(5):554-555.

［12］張永杰.消化道手術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的防治.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(9);519.

［13］鄭民華.腹腔鏡消化道手術(shù)醫(yī)源性損傷.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(9);532.