張?jiān)擂r(nóng) 曾志文

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)在臨床上的廣泛應(yīng)用，技術(shù)水平的不斷提高，手術(shù)成功率不斷上升，手術(shù)適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，急性膽囊炎已不再是LC的相對(duì)禁忌證，膽囊良性疾病現(xiàn)已成為L(zhǎng)C的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］良好的操作視野以及手術(shù)部位的充分暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵，然而我們往往發(fā)現(xiàn)時(shí)常因?yàn)槁樽碚T導(dǎo)過(guò)程中面罩通氣導(dǎo)致患者胃腸脹氣影響手術(shù)視野和操作，必要時(shí)需要給予留置胃管排空胃腸脹氣，面罩通氣是麻醉醫(yī)生必須掌握的基本技能，在急救過(guò)程中經(jīng)面罩通氣簡(jiǎn)單易行，成功率高，而且快速［2］。面罩通氣也可以帶來(lái)一系列諸如肺泡通氣不足，過(guò)度通氣，胃腸脹氣等問(wèn)題，這與麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中采用不同的面罩通氣模式是否相關(guān)，目前尚無(wú)定論，本文旨在比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)中三種不同正壓面罩通氣模式對(duì)胃腸脹氣的影響以及通氣變量的變化，從而選擇良好的通氣模式，減少面罩通氣的不良影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，對(duì)于體重指數(shù)＞30 kg/m2、孕婦、胃食管返流疾病、困難氣道(面罩通氣困難和或插管困難)者不列入本研究范圍。

1.2 麻醉方法 患者在進(jìn)行全麻誘導(dǎo)前30 min，給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1肌內(nèi)注射，患者入室后開(kāi)放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳及其N(xiāo)MT。在麻醉誘導(dǎo)前給予患者吸入100%氧氣3 min，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用咪達(dá)唑侖 0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.2 ug/kg，維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg依托咪酯0.3 mg/kg。患者自主呼吸消失后進(jìn)行面罩通氣。

1.3 通氣過(guò)程 患者自主呼吸消失后，置入口咽通氣道，待肌肉松弛后取出口咽通氣道，肌松監(jiān)測(cè)采用GE Datex-Ohmeda Aisys麻醉機(jī)配置NMT的機(jī)械電刺激，應(yīng)用TOF值進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者一般資料及其體重選擇合適面罩進(jìn)行通氣，容量控制模式，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為15次/min，氧氣流量為6 L/min，吸呼比為2∶1，手動(dòng)控制模式，呼吸頻率為15次/min，氧氣流量為6 L/min，吸呼比為2∶1，潮氣量根據(jù)麻醉及檢測(cè)控制在8～10 ml/kg，APL設(shè)置在20 cmH2O，壓力控制模式，壓力設(shè)置保證潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為15次/min，氧氣流量為6 L/min，吸呼比為2∶1，每位患者采取上述通氣方式3 min。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)采用Mindray BeneViewT8，通氣變量監(jiān)測(cè)采用GE Datex-Ohmeda Aisys，分別記錄心率、血壓、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳、呼吸頻率、吸氣潮氣量、呼氣潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓、吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間。胃腸脹氣判斷在建立氣腹后由有經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)生判斷是否存在。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用95%的可信區(qū)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 3組麻醉效果比較

3 討論

從分鐘通氣量比較可以看出，三種通氣方式均可以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分鐘通氣量，但是壓力控制模式組的氣道壓力明顯低于手控通氣組及其容量通氣組，發(fā)生胃腸脹氣比率，壓力控制模式組也明顯低于其他兩組。

據(jù)報(bào)道，氣道壓力超過(guò)27 cmH2O時(shí)71%的患者在面罩通氣時(shí)會(huì)發(fā)生胃腸脹氣甚至是反流或者誤吸［3］，而本實(shí)驗(yàn)設(shè)置APL為20 cm H20，因此發(fā)生胃腸脹氣的比率會(huì)明顯降低。

胃腸脹氣比例手動(dòng)控制模式組為4例，占20%，容量控制模式組2例，占10%，氣道壓力為16.7 cmH2O，壓力控制模式組為1例，占5%，氣道壓力為15.8 cmH2O，以上數(shù)據(jù)表明將氣道壓力控制在15 cmH2O以下可以減少胃腸脹氣發(fā)生率。為了降低胃腸脹氣發(fā)生率我們將呼吸頻率設(shè)置為15次/min，并將吸氣時(shí)間控制在2 s以下。減少潮氣量可以降低氣道壓力，Do¨rges等［4］報(bào)道，在吸入 100%氧氣的情況下，潮氣量最低可以設(shè)置在350 ml，小潮氣量同時(shí)純氧吸入即可保證血氧飽和度又可以減少胃腸脹氣發(fā)生，胃腸脹氣判斷曾有人報(bào)道應(yīng)用聽(tīng)診器放置胃區(qū)聽(tīng)診可以判斷5 ml以上的氣體［5］，考慮有較強(qiáng)的主觀性，所以本研究采取腹腔鏡直視判斷，當(dāng)然也存在一定主觀性，但是判斷者為同一麻醉醫(yī)生，因此有可比較性。

降低氣道壓力可以保證患者更加安全，另外我們雙手操作你可能發(fā)現(xiàn)用一只手保持面罩密封可能非常困難，甚至不可能，尤其肥胖或無(wú)牙或面部多胡須或者睡眠呼吸暫停綜合征的患者，這就給麻醉醫(yī)生提出了嚴(yán)峻的問(wèn)題，而壓力控制模式及其容量控制模式下在面罩通氣困難的情況下，可以使用兩只手來(lái)使面罩扣得更加緊密，減少面罩通氣漏氣情況發(fā)生，使患者增加有效通氣，

［1］鄭民華.微創(chuàng)外科的進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(1);16-17.

［2］杭建明，張?zhí)m石，胡盛莉，等.鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，5(1):25.

［3］Weiler N，Heinrichs W，Dick W.Assessment of pulmonary mechanics and gastric inflation pressure during mask ventilation.Prehospital Disasater Med，1995，10:101-105.

［4］D? rges V，Ocker H，Hagelberg S，et al.Smaller tidal volumes with room-air are not sufficient to ensure adequate oxygenation during bag-valve-mask ventilation.Resuscitation，2000，44:37-41.

［5］Brimacombe J，Keller C，Kurian S，et al.Reliability of epigastric auscultation to detect gastric insufflation.Br J Anaesth，2002，88:127.