潘莉莉 潘 哲 李云川 (吉林省人民醫(yī)院電診科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)

潘莉莉 潘 哲 李云川 (吉林省人民醫(yī)院電診科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

超聲;甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌的10年生存率超過90%，但超過20%的患者治療后復(fù)發(fā)，其中大約8%死于局部復(fù)發(fā)〔1〕。因此，甲狀腺癌術(shù)后患者，必須密切監(jiān)測(cè)是否有腫瘤的復(fù)發(fā)，常用的方法包括血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平和放射性碘131-I全身掃描(WBS)。但Tg指標(biāo)在監(jiān)測(cè)甲狀腺癌全切術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)方面的敏感性僅為76.9%，且血清Tg水平不能明確定位復(fù)發(fā)腫瘤，而WBS可能造成10% ～15%的假陰性〔2〕。對(duì)于病人而言，明確是否有腫瘤復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)腫瘤確切位置，對(duì)于進(jìn)一步治療、提高生存率有著至關(guān)重要的意義。在臨床工作中，還有諸多方法來定位復(fù)發(fā)腫瘤，如：超聲、CT、MRI、18-F-FDG PET/CT 等。18-F-FDG PET/CT通過監(jiān)測(cè)腫瘤內(nèi)增強(qiáng)積聚的FDG達(dá)到識(shí)別和定位復(fù)發(fā)腫瘤的目的，它對(duì)微小腫瘤診斷的準(zhǔn)確性較高，但甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查病例中棕色脂肪、肌肉緊張等不同程度攝取影響了對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的觀察。頸部超聲診斷甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)敏感性約65% ～95%〔3〕。本研究評(píng)價(jià)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)灶定位及定性診斷，頸部超聲與PET和CT之間的對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2006～2011年我院甲狀腺乳頭狀癌患者84例，男21例，女63例，年齡45～76〔平均(60.7±15.4)〕歲。均經(jīng)甲狀腺全切或次全切術(shù)及周圍淋巴結(jié)掃蕩，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。79例術(shù)后經(jīng)131-I放射性治療清除殘余甲狀腺組織。所有患者在術(shù)后6個(gè)月-4年間，定期行頸部超聲、PET復(fù)查、血清Tg、抗甲狀腺球蛋白抗體檢查。懷疑有復(fù)發(fā)，行WSB檢查。

1.2 儀器與方法

超聲檢查 使用GE Logic 7超聲診斷儀，探頭頻率11 Hz，患者取平臥位，頸部全面掃差。首先運(yùn)用實(shí)時(shí)灰階超聲，灰階深度25～35 mm，在甲狀腺術(shù)后區(qū)域及雙側(cè)頸部如果發(fā)現(xiàn)任何異常組織回聲，局部放大，測(cè)量大小、縱橫比、觀察形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲(有無點(diǎn)狀高回聲及囊性變)、與周圍組織界限關(guān)系;運(yùn)用彩色及能量超聲，調(diào)節(jié)彩色敏感度，檢測(cè)內(nèi)部小血管。PET CT使用美國(guó)GE公司產(chǎn)品，PET/CT scanner型號(hào)：Discovery LS;回旋加速器型號(hào)：PET trace;化學(xué)合成模塊：Tracerlab F-X F-N。18F-FDG通過模塊自動(dòng)合成，放化純度＞95%。受檢者空腹6 h以上，平靜狀態(tài)下靜脈注射18F-FDG顯像劑，注射活度為0.15 mCi/kg。暗室內(nèi)靜臥約1 h，排尿后進(jìn)行全身PET/CT顯像。

1.3 復(fù)發(fā)的診斷

對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)診斷基于超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺及局部活檢病理結(jié)果作為依據(jù)。血清學(xué)檢查Tg水平診斷腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的判斷閾值為＞10 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用χ2檢驗(yàn)對(duì)比超聲與PET的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)部位

在84例甲狀腺癌根治術(shù)后患者中，54例頸部轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，26例無復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者中48例(47例頸部轉(zhuǎn)移、1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺及外科活檢后病理明確診斷，2例經(jīng)肺CT證實(shí)，1例經(jīng)WBS證實(shí)，7例經(jīng)Tg水平〔16.2～209(平均40.6 ng/ml)〕證實(shí)。腫瘤局部復(fù)發(fā)位置包括：側(cè)頸部淋巴結(jié)42例、甲狀腺周圍中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)12例、4例肺轉(zhuǎn)移(1例經(jīng)外科切除證實(shí)，1例經(jīng)WBS證實(shí)、2例經(jīng)肺CT證實(shí))。

2.2 超聲與PET結(jié)果

84例患者中超聲陽性50例、陰性34例，真陽性42例，真陰性17例。PET中45例陽性、39例陰性，真陽性33例，真陰性13例，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性見表1。超聲與PET在特異性與準(zhǔn)確性方面有顯著差異(P＜0.05)。超聲獨(dú)立診斷頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移17例，PET僅8例，其中6例頸部轉(zhuǎn)移，2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但PET在診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面較超聲更有優(yōu)勢(shì)。

表1 超聲與PET對(duì)比列表(%)

2.3 甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)歸

在58例頸部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者中，25例超聲和PET診斷一致。17例僅超聲提示有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，后經(jīng)改良式頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)(10例)和復(fù)發(fā)腫瘤或淋巴結(jié)局部切除(7例)。6例經(jīng)PET診斷頸部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢明確病理診斷后行頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)。2例PET診斷肺部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中1例行轉(zhuǎn)移灶切除，另外1例肺微小轉(zhuǎn)移灶由于患者本身情況不適合外科手術(shù)行放射碘治療。

3 討論

雖然有許多報(bào)道對(duì)比了超聲或PET與WBS、血清Tg水平之間的準(zhǔn)確性及敏感性，但對(duì)于超聲和PET之間的對(duì)比卻很少，在甲狀腺乳頭狀癌全切術(shù)后懷疑復(fù)發(fā)的患者。本研究表明超聲是首選的檢測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)和定位的影像學(xué)檢查手段。而PET對(duì)于超聲陰性結(jié)果中一小部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者有較高的診斷價(jià)值。

超聲是甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后基本檢測(cè)手段之一。它高度的空間分辨能力，使直徑在2～3 mm的小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)灶顯示，在頸部超聲檢查中，有諸多良性病變(包括良性淋巴結(jié)增生、治療后瘢痕、剩余甲狀腺組織、甲狀旁腺、縫合處肉芽腫等)與局部復(fù)發(fā)腫瘤有著相似的影像特點(diǎn)。如縫合處肉芽腫，它是典型的良性病變，繼發(fā)于外科手術(shù)治療后，未吸收的縫合線造成的炎性肉芽腫，是巨噬細(xì)胞對(duì)異物的吞噬反應(yīng)。此改變?cè)诩谞钕傩g(shù)后區(qū)域和甲狀腺微小復(fù)發(fā)灶均可出現(xiàn)。邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻、可見多發(fā)鈣化灶直徑1 mm左右。如果在甲狀腺復(fù)發(fā)區(qū)域超聲發(fā)現(xiàn)一類似回聲，是造成超聲假陽性的原因。頸部超聲的準(zhǔn)確性經(jīng)常與血清Tg水平、WBS一起相聯(lián)合。有些報(bào)道超聲的敏感性和特異性分別為68%～96%和87%，最近PET診斷甲狀腺癌復(fù)發(fā)的敏感性和特異性分別為68.4%、82.4%，都比本研究高〔4〕。這可能是本研究的樣本量較小造成的。對(duì)于血清Tg＞10 ng/ml的患者，雖然影像學(xué)方面暫時(shí)沒有明確的證據(jù)證明腫瘤的復(fù)發(fā)，但仍然需要密切隨訪，因?yàn)樵谖磥淼膸讉€(gè)月或幾年中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的腫瘤可能會(huì)出現(xiàn)。相反，Tg水平低或Tg水平轉(zhuǎn)為陰性，可以確定不存在腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。這些可能潛在地影響了超聲和PET的假陰性率。另一個(gè)值得注意的方面是US較PET高的陽性預(yù)測(cè)值(84.0%、73.3%)，這點(diǎn)更加證明了超聲是確診甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的可靠影像學(xué)檢查手段。

總之，在診斷甲狀腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)定位及定性方面，超聲的準(zhǔn)確性及特異性較PET高，考慮到疾病的特點(diǎn)，頸部局部復(fù)發(fā)較遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移常見，超聲是首選的篩查手段。然而，頸部超聲不能查到遠(yuǎn)處的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，PET在這方面有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。

1 Schlumberger MJ.Papillary and follicular thyroid carcinoma〔J〕.N Engl J Med，1998;338：297-306.

2 羅家倫.甲狀腺球蛋白及抗甲狀腺球蛋白抗體聯(lián)合頸部超聲在分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶診斷中的價(jià)值〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志，2012;6(3)：32-5.

3 Lee YH，Lee NJ，Kim JH，et al.US diagnosis of cervical recurrence in patients operated on thyroid cancer：sonographic features and clinical significance〔J〕.Auris Nasus Larynx，2007;34(2)：213-9.

4 Antonelli A，Miccoli P，F(xiàn)allahi P，et al.Role of neck ultrasonography in the follow-up of children operated on for thyroid papillary cancer〔J〕.Thyroid，2003;13(3)：479-84.

R736.1

A

1005-9202(2012)23-5301-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.108

潘莉莉(1973-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事超聲診斷學(xué)研究。

〔2011-11-27收稿 2012-04-29修回〕

(編輯 趙慧玲)