陳文鳳 (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腫瘤科，湖南 長沙 410008)

骨折患者術(shù)后早期并發(fā)栓塞3例原因分析與處理

陳文鳳 (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腫瘤科，湖南 長沙 410008)

栓塞;骨折;護(hù)理

骨折臥床病人下肢靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)40% ～60%，而1%～5%可發(fā)生致命性的肺栓塞，其中約20% ～30%可發(fā)生有臨床癥狀的肺栓塞。骨科手術(shù)治療在為患者帶來快速康復(fù)機(jī)會的同時，也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，極大地影響了治療效果，甚至危及患者生命，術(shù)后栓塞便是其中之一〔1〕。我院骨外科2010年3～4月期間收治的手術(shù)病人中3例出現(xiàn)栓塞，其中2例發(fā)生腦栓塞，1例下肢深靜脈栓塞，因發(fā)現(xiàn)及時，處理得當(dāng)，患者康復(fù)滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 3例患者中多發(fā)性骨折1例(含左肩胛骨、骨折、左股骨干骨折、左股骨外上髁骨折、左髕骨粉碎性骨折);且合并：①雙肺挫裂傷、雙側(cè)胸腔積液;②蛛網(wǎng)膜下腔出血;③左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇漏;④臂叢神經(jīng)損傷;⑤視神經(jīng)挫傷;⑥左眼球挫傷;⑦脾切除術(shù)后;⑧氣管切開;⑨病毒性肝炎。另外2例均為左側(cè)股骨頸骨折，均合并高血壓。

1.2 結(jié)果 多發(fā)性骨折患者在全麻下行左股骨、髕骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后當(dāng)晚患者出現(xiàn)昏迷、不能言語、右側(cè)肢體癱瘓、左側(cè)活動正常，急查CT示雙側(cè)顳額部硬膜下積液及少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)后3 d復(fù)查CT示左大腦半球栓塞明顯。2例左側(cè)股骨頸骨折中的1例在全麻下行左股骨頸骨折空心釘固定術(shù)，術(shù)后第1天早晨出現(xiàn)左下肢明顯腫脹，B超示左下肢深靜脈栓塞;另1例在全麻下行左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第2天開始出現(xiàn)精神不佳，嗜睡狀，左足主動活動障礙、被動刺激背伸活動存在，左上肢主動活動不能、感覺存在。CT示左側(cè)額葉、枕葉低密度灶，考慮腦栓塞。見表1。

表1 3例患者的各項數(shù)據(jù)指標(biāo)

2 討論

2.1 原因分析 (1)血壓因素：老年患者血管壁順應(yīng)性下降，對血壓的調(diào)節(jié)能力下降，而且血管內(nèi)膜逐漸粗糙不平，容易形成血栓〔2〕。如果合并高血壓和動脈粥樣硬化，則上述病理改變更加明顯。高血壓患者住院期間若血壓控制過低、血流速度減慢，則增加了腦梗死的風(fēng)險〔3，4〕。血壓因素，特別是血壓波動大可能是術(shù)后迅速出現(xiàn)栓塞的原因之一。(2)骨折后血漿纖維蛋白原水平升高：相關(guān)學(xué)者經(jīng)過分析下肢骨折患者血漿中纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(DD)含量發(fā)現(xiàn)，骨折患者術(shù)前、術(shù)后3 d血漿中FIB和DD升高者易發(fā)生血栓性疾病〔5〕。本報告中3例患者術(shù)前的血漿FIB水平均高于參考正常值范圍，提示血漿FIB水平升高可能也是栓塞的原因之一。(3)術(shù)前臥床時間長：本報告中3例患者術(shù)前臥床時間均達(dá)6 d以上。考慮骨折臥床過久、患肢制動，使靜脈回流緩慢、淤滯，可致局部組織缺氧和代謝環(huán)境改變。長期臥床休息，可在30 d內(nèi)引起血容量進(jìn)行性減少，其程度以第6天最顯著。有報道，臥床4 d血漿容積減少12%，臥床7～10 d后循環(huán)血量減少700～800 ml。由于長期臥床會導(dǎo)致血漿容量減少，伴血液黏稠度增加;加之缺乏運動、靜脈血流速度緩慢甚至淤滯〔6，7〕，增加了發(fā)生血栓的可能。

2.2 處理要求和啟迪 (1)嚴(yán)密觀察病情，協(xié)助早期診斷，及時進(jìn)行溶栓治療，可控制栓塞面積的進(jìn)一步擴(kuò)大和癥狀加重，為患者的康復(fù)起到關(guān)鍵作用。(2)心理指導(dǎo)：護(hù)士對家屬及病人的安慰、鼓勵與支持至關(guān)重要，讓病人及家屬樹立必將戰(zhàn)勝疾病的信心。同時也可以向他們解釋并發(fā)癥的不可避免性，增強他們對醫(yī)生的理解，減少一份埋怨，為創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系盡一份力量〔3〕。(3)用藥注意事項：術(shù)前、術(shù)后不恰當(dāng)使用止血藥和高滲藥物，使血液處于高凝狀態(tài)，增加下肢深靜脈栓塞形成的危險因素。(4)康復(fù)訓(xùn)練：在根據(jù)骨科康復(fù)訓(xùn)練的原則進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)的同時，強調(diào)癱瘓肢體的被動訓(xùn)練;注意下肢深靜脈栓塞發(fā)生之后保持下肢制動，避免栓子脫落引起肺栓塞。(5)加強基礎(chǔ)護(hù)理：腦梗死發(fā)生之后，患者的進(jìn)食、排泄都受到影響，所以各項基礎(chǔ)護(hù)理都需要護(hù)士到位，保證病人有康復(fù)所需要的營養(yǎng)，不會發(fā)生壓力性潰瘍、泌尿系感染、肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉失用性萎縮等并發(fā)癥〔8〕。

骨折后特別當(dāng)顱骨骨折和長骨骨折后機(jī)體處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓性疾病，應(yīng)盡快手術(shù)和注意血栓并發(fā)癥的監(jiān)測〔9〕。術(shù)前督促患者進(jìn)行床上活動，加速血液循環(huán);保證足夠的進(jìn)水量，減輕血液黏稠度，必要時用藥物進(jìn)行對癥治療。

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A

1005-9202(2012)17-3770-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.076

陳文鳳(1971-)，女，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理與管理方面的研究。

〔2012-01-09收稿 2012-01-19修回〕

(編輯 袁左鳴)