陳國(guó)棟 陳成玲 張國(guó)鋒 徐景偉 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

青年和老年乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

陳國(guó)棟 陳成玲 張國(guó)鋒 徐景偉 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

乳腺癌;并發(fā)癥;乳腺癌改良根治術(shù)

現(xiàn)階段在我國(guó)乳腺癌治療包括手術(shù)治療、輔助化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療、放射治療及生物治療，其中手術(shù)治療為主要治療手段之一且以改良根治術(shù)為主。乳腺癌改良根治術(shù)范圍相對(duì)較廣，創(chuàng)傷大，而老年患者心肺及各器官功能減退，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受相對(duì)較差〔1〕，術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，由于老年生理功能減退，且多合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。本文通過(guò)對(duì)行乳腺癌改良根治術(shù)的老年和青年女性患者并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，來(lái)探討其圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2011年12月我院術(shù)前或術(shù)中均經(jīng)病理證實(shí)確診為單側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌女性患者100例，分為老年組65例，年齡60～82(平均66.55)歲，中位數(shù)65歲。病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌57例(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)9例)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌3例，髓樣癌1例，黏液腺癌1例，膠樣癌1例，大汗腺癌1例。術(shù)前有心臟病8例(冠心病2例，心律失常6例);高血壓12例，慢性支氣管炎6例;肝功能不全5例，糖尿病9例。有2種以上并存病8例(13.2%)。年輕組35例，年齡24～35(平均31)歲，中位數(shù)32歲。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌33例(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)2例)，髓樣癌1例，膠樣癌1例。術(shù)前有系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例(1.54%)，心臟病1例。2組術(shù)前并存病有顯著差異。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 行術(shù)前檢查，包括監(jiān)測(cè)血壓，查心電圖、胸部X片、雙乳雙腋下彩超、雙乳鉬靶片、肝膽胰脾彩超，提檢血常規(guī)、血型、肝腎功等，合并基礎(chǔ)疾病者積極對(duì)癥治療。查無(wú)手術(shù)禁忌后，經(jīng)術(shù)前穿刺或術(shù)中行快速病理證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌患者，患者和(或)家屬知情同意或要求，均行乳癌改良根治術(shù)。

1.3 手術(shù)及術(shù)后一般護(hù)理 根據(jù)腫塊位置選擇不同方向的切口，沿皮下淺筋膜層電刀游離皮瓣，內(nèi)達(dá)胸骨旁，上達(dá)鎖骨下，

下至肋弓上緣，外至背闊肌前緣，在胸大肌表面連同胸大肌筋膜、乳腺腺體及脂肪一并切除，清掃淋巴結(jié)，保護(hù)胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)及腋血管。術(shù)中常規(guī)在胸壁外側(cè)放置1枚全封閉式賽艾斯負(fù)壓引流管，并用紗布均勻加壓皮瓣和腋窩，皮瓣緊密貼附于胸壁和腋窩，完全排出積液積氣，后給予多頭胸帶加壓包扎，使皮瓣下潛在腔隙始終保持負(fù)壓狀態(tài)。麻醉清醒后給予多功能心電監(jiān)測(cè)、持續(xù)中流量吸氧，定時(shí)觀察并記錄引流液顏色和數(shù)量;術(shù)后第1天，患者若無(wú)惡心嘔吐癥狀即可正常飲食;伴有咳嗽咳痰者，給予祛痰藥;鼓勵(lì)其適當(dāng)離床活動(dòng)。術(shù)后3 d行第一次切口換藥，觀察皮瓣顏色及皮下有無(wú)積液。若3 d后皮下無(wú)積液，引流管通暢，每日引流量＜10 ml，且為清亮血漿樣液體即可拔除引流管。20 d后如無(wú)皮下積液、皮瓣壞死征象，則去除加壓包扎。

1.4 并發(fā)癥評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后第3天打開(kāi)加壓包扎敷料，檢查傷口，按下列標(biāo)準(zhǔn)判斷。①皮瓣壞死。全層皮膚壞死，皮瓣顏色發(fā)黑，血運(yùn)功能喪失，針刺皮瓣無(wú)血液流出。②皮瓣下積液。局部觸及波動(dòng)感，在彩超下可見(jiàn)低回聲液性暗區(qū)，局部穿刺抽出積液即可確診。③積液分級(jí)。少量積液：小于10 ml，中等量：10～50 ml;大量：大于50 ml。④切口感染?；颊哂忻黠@疼痛，切口紅腫，紅腫處皮溫局部升高，可有膿性滲出，收集膿汁培養(yǎng)可明確。⑤深靜脈血栓。多為單側(cè)肢體水腫，表淺靜脈曲張，部分患者抬高患肢水腫可緩解，血管彩超可明確診斷。⑥患肢遠(yuǎn)端麻木疼痛?；贾媳蹆?nèi)側(cè)及前臂遠(yuǎn)端出現(xiàn)麻木，伴有針刺感，呈放射性疼痛及不適感。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ?檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

老年組術(shù)后皮下積液發(fā)生率有顯著差異(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較(n)

3 討論

老齡本身不是乳腺癌手術(shù)禁忌證，但由于老年患者常合并其他疾病〔2〕、術(shù)前準(zhǔn)備不充分及術(shù)后并發(fā)癥多，且乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)范圍相對(duì)較廣，創(chuàng)傷大，從而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，因此圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥防治至關(guān)重要。本資料顯示，老年乳腺癌術(shù)后最主要并發(fā)癥是皮下積液和肢體遠(yuǎn)端麻木疼痛;可能與樣本量較小有關(guān)，本組資料無(wú)皮瓣壞死病例。

完善術(shù)前相關(guān)檢查，尤其是老年患者，必須全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，排除手術(shù)禁忌?？崭寡钱惓Ｕ叨啻伪O(jiān)測(cè)血糖及查糖化血紅蛋白，診斷為糖尿病患者或既往合并糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)用胰島素將血糖控制在8 mmol/L以下;合并高血壓患者或入院后多次監(jiān)測(cè)血壓高于正?？稍\斷為高血壓患者，應(yīng)首先給予降壓治療，血壓應(yīng)控制在一定水平，舒張壓應(yīng)盡量控制在13 kPa以下，術(shù)晨繼續(xù)服用降壓藥;心電圖明顯異常者，給予24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，必要時(shí)查心臟彩超，給予對(duì)癥治療，術(shù)前行Goldman指數(shù)評(píng)分;合并肺部感染給予抗感染治療，心肺功能不全者應(yīng)適當(dāng)延遲手術(shù)，待心肺功能改善后行手術(shù)治療，肝腎功能異常及存在電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者，均給予對(duì)癥治療恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)前難免有恐懼緊張心理及不良情緒〔3〕，醫(yī)務(wù)工作者還要協(xié)助患者做好心理準(zhǔn)備〔4〕。其次術(shù)中血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%以上及心律失常者應(yīng)停止手術(shù)，對(duì)癥治療。拔管前，應(yīng)保持呼吸穩(wěn)定;由于手術(shù)床較窄，未完全清醒患者，除麻醉師外床旁應(yīng)留有醫(yī)務(wù)人員防止患者躁動(dòng)時(shí)發(fā)生墜床;拔管后要保持呼吸道通暢，由于全麻后剛蘇醒的患者胸部加壓包扎后胸廓擴(kuò)張受限，且老年患者全身麻醉蘇醒延遲〔5〕，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧，待患者完全清醒且靠自主呼吸血氧維持在正常水平后，即可出手術(shù)室。術(shù)后給予補(bǔ)液、多功能心電監(jiān)測(cè)、持續(xù)吸氧等治療，密切觀察并記錄引流管量、色、性狀，每日更換引流盒，保持引流管四周的清潔、干燥，因手術(shù)創(chuàng)面范圍較大，致使皮下滲血及滲液難以避免。創(chuàng)面引流管妥善固定并保持持續(xù)負(fù)壓吸引狀態(tài)，間斷擠壓引流管，保持通暢;保持切口敷料干燥，觀察引流液的色、量，若引流液渾濁并有絮狀物漂浮，提示有創(chuàng)面感染，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。在患者放置引流管期間應(yīng)格外注意患者坐起、翻身及下床活動(dòng)時(shí)是否會(huì)造成引流管扭曲、擠壓、脫出，如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)救，記錄觀察引流液量和性狀，一般患者術(shù)后24～48 h引流量偏多，為60～150 ml，色深紅，術(shù)后2 d引流量漸少，呈淡紅色或淡黃色，待24 h引流量小于10 ml即可拔管。如果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后24 h內(nèi)，引流液量多且顏色鮮紅，則不排除有活動(dòng)性出血的可能，一旦檢測(cè)到此種狀況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后胸壁及腋窩創(chuàng)面采用1～2枚多側(cè)孔膠管持續(xù)負(fù)壓引流和胸帶加壓包扎，以引流滲血、滲液，使皮瓣緊貼胸壁，便于創(chuàng)面血漿滲透營(yíng)養(yǎng)皮瓣〔6〕，從而使新生毛細(xì)血管進(jìn)入皮瓣建立新的血液循環(huán)，使皮瓣逐漸生長(zhǎng)、存活。胸帶包扎時(shí)間視皮瓣愈合情況而定，對(duì)于老年及皮瓣張力較大的患者而言，胸帶包扎不宜過(guò)緊，即使皮瓣能與胸壁牢固固定，又不影響皮瓣新陳代謝為宜;同時(shí)觀察患側(cè)上肢皮膚顏色、溫度、脈搏，并與對(duì)側(cè)比較，注意有無(wú)呼吸困難、上肢麻木感，以便及時(shí)調(diào)整胸帶松緊度。盡早鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后早期給予祛痰藥?kù)F化吸入，防治肺部感染;若伴有咳黃痰及發(fā)熱癥狀，應(yīng)給予抗炎治療。患者術(shù)后早期多有惡心嘔吐癥狀，可給予對(duì)癥治療，囑患者平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，以免嘔吐時(shí)引起誤吸。術(shù)后切口換藥在整個(gè)術(shù)后護(hù)理中占極其重要的地位。每次切口換藥應(yīng)觀察切口愈合情況，手術(shù)切口是否有異常滲出，皮瓣顏色溫度是否正常，皮下是否有積液。若手術(shù)切口出現(xiàn)紅腫熱痛的癥狀，或有膿汁流出，應(yīng)盡早行膿汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素控制感染，待藥敏結(jié)果回報(bào)后應(yīng)用敏感抗生素，直至切口感染癥狀完全緩解。皮下觸及懸浮感，多有積液存在，若積液量小于10 ml，可用細(xì)針在彩超定位下將積液引出后局部加壓包扎;若積液量大于10 ml，需放置引流管支撐或接負(fù)壓計(jì)量后加壓包扎;切不可將局部積液向周邊擠壓，以免將愈合皮瓣剝離;發(fā)現(xiàn)積液應(yīng)早期處理，以免長(zhǎng)時(shí)間胸壁與皮瓣分離，形成纖維板難以愈合，甚至再次手術(shù)。由于術(shù)中病人淋巴結(jié)的清掃，致使病人術(shù)后淋巴回流障礙;再加上病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)較差，血漿白蛋白較低，易導(dǎo)致病人肢體腫脹〔7〕。對(duì)于術(shù)后患者出現(xiàn)患肢水腫者，給予患肢由遠(yuǎn)端至近端擠壓按摩，適當(dāng)抬高患肢，促使淋巴回流，多數(shù)水腫逐漸消退。同時(shí)，給予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高膠體滲透壓。對(duì)于患肢上臂內(nèi)側(cè)及前臂遠(yuǎn)端出現(xiàn)麻木、針刺感，或呈放射性疼痛及不適感的患者，給予應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，效果顯著。術(shù)后宜早期開(kāi)始患肢功能鍛煉，術(shù)后l～3 d主要鍛煉手指、腕部功能，可做伸指、握拳等鍛煉。拔除皮瓣下負(fù)壓吸引管后，主要以肩關(guān)節(jié)鍛煉為主，由于接近腋下切口處瘢痕組織尚未形成，故早期進(jìn)行鍛煉可使三角肌、斜方肌和背闊肌盡快恢復(fù)功能，這是乳腺癌根治術(shù)后上肢功能鍛煉的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后3～5 d，開(kāi)始進(jìn)行屈肘運(yùn)動(dòng);術(shù)后15 d練習(xí)手掌摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳部的動(dòng)作;此時(shí)可鍛煉抬高患側(cè)上肢。將患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲抬高，手掌置于對(duì)側(cè)肩部。初時(shí)可用健側(cè)手掌托扶患側(cè)肘部。逐漸抬高患側(cè)上肢，直至與肩平;術(shù)后20 d，練習(xí)將患側(cè)手掌置于頸后，使患側(cè)上肢逐漸抬高至患者開(kāi)始鍛煉時(shí)的低頭位，達(dá)抬頭、挺胸位，進(jìn)而能以患側(cè)手掌越過(guò)頭頂并觸摸對(duì)側(cè)耳部為止;為了擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，此時(shí)還可做扶墻鍛煉，加強(qiáng)抬高患側(cè)上肢的功能。此外患者需要起立時(shí)，動(dòng)作需緩慢，以免因體位性低血壓導(dǎo)致摔傷。

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R47

A

1005-9202(2012)17-3762-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.069

徐景偉(1967-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事乳腺疾病研究。

陳國(guó)棟(1987-)，男，在讀碩士，主要從事乳腺腫瘤研究。

〔2011-11-09收稿 2012-03-17修回〕

(編輯 張 慧)