謝文佳 楊智寧 林志雄 (汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 汕頭 515041)

老年鼻咽癌患者臨床特征及預(yù)后因素

謝文佳 楊智寧 林志雄 (汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 汕頭 515041)

目的 調(diào)查70歲及以上老年鼻咽癌患者的臨床特征和預(yù)后因素，探討老年鼻咽癌的治療方法。方法 收集2000年1月1日至2008年12月31日在該院初次住院的93例70歲及以上老年鼻咽癌患者的臨床資料。利用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 該組患者1、3、5和10年總生存率分別為81.7%、55.1%、38.9%和24.2%，1、3、5和10年腫瘤相關(guān)生存率分別為81.7%、59.0%、49.4%和49.4%。單因素分析顯示顱底骨質(zhì)侵犯、顱神經(jīng)侵犯、臨床分期、鼻咽病灶劑量對(duì)預(yù)后有影響(P＜0.05);Cox回歸模型顯示顱神經(jīng)侵犯、鼻咽病灶劑量是獨(dú)立的預(yù)后影響因素。結(jié)論 早期診斷治療是提高治療老年人鼻咽癌療效的關(guān)鍵，老年人定期體檢可以將鼻咽部檢查作為一項(xiàng)常規(guī)項(xiàng)目。放療是老年人鼻咽癌患者治療的主要手段，鼻咽癌根治劑量應(yīng)達(dá)66 Gy以上。

鼻咽腫瘤;老年患者;放射療法;預(yù)后

鼻咽癌是我國(guó)南方地區(qū)最常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，50～59歲為鼻咽癌發(fā)病率最高峰，到了60歲以上又出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)〔1〕。但隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，老年鼻咽癌患者亦呈明顯增多的趨勢(shì)〔2〕。目前，前于鼻咽癌 的相關(guān)研究很少涉及老年人這一特定群體〔3〕，不能很好地反映老年患者的臨床特征、治療策略及預(yù)后。有學(xué)者認(rèn)為年齡相關(guān)的改變?cè)?0歲以后非常明顯〔4〕。故本文主要探討70歲及以上老年鼻咽癌患者的臨床特征和預(yù)后因素，為制定老年鼻咽癌患者的治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)2000年1月1日至2008年12月31日在我院放療科初次住院治療，臨床資料完整;(2)年齡≥70歲;(3)經(jīng)鼻咽部影像資料或試驗(yàn)診斷確診為鼻咽癌;(4)未合并其他惡性腫瘤;(5)確診時(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(6)鼻咽部放療劑量≥50 Gy。

1.2 臨床資料 選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的鼻咽癌患者93例，均經(jīng)臨床病理確診。其中男72例(77.42%)，女21例(22.58%);年齡70～85〔平均(73.65±11.25)〕歲;按鼻咽癌1992年福州分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa期分別為2例、20例、29例、42例?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的癥狀為頸塊(39.8%)、涕血(37.6%)、耳鳴(35.5%)、鼻塞(33.3%)、頭痛(25.8%)。顱底骨質(zhì)受侵犯者42例(45.2%)，侵犯顱神經(jīng)者20例(21.5%)。病程10 d～8年，平均(4.35±0.86)個(gè)月。50例患者合并其他疾病，其中合并高血壓24例，慢性支氣管炎、肺氣腫7例，糖尿病6例，肺結(jié)核5例，腦梗死3例，冠心病2例。7例患者有家族腫瘤病史，其中1例有家族鼻咽癌病史。男性患者治療前貧血〔血紅蛋白(Hb)＜120 g/L〕15例，女性患者治療前貧血(Hb＜110 g/L)4例。

1.3 方法

1.3.1 放射治療 全部患者采用γ射線或6 MV-X線治療，部分患者頸后區(qū)域補(bǔ)充電子線照射。其中采用模擬機(jī)透視下定位20例，CT模擬定位73例。應(yīng)用低熔點(diǎn)鉛不規(guī)則擋塊，固定源皮距或等中心照射，常規(guī)分割，第一段采用面頸聯(lián)合野±下頸切線野，予 36～40 Gy;第二段采用面頸聯(lián)合縮野(避開(kāi)脊髓)+頸后電子線野±下頸切線野或采用雙耳前野+全頸或半頸切線野，予10～14 Gy，使預(yù)防照射劑量達(dá)50 Gy。第三段設(shè)雙耳前野±頸部切線野，予16～20 Gy，使鼻咽中心及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)劑量達(dá)66～70 Gy。顱底或顱內(nèi)侵犯加顱底野照射6～10 Gy。本組患者中10例鼻咽部照射劑量＜66 Gy，83例鼻咽部照射劑量≥66 Gy。外照射完成后，鼻咽病灶殘留7例，其中6例予腔內(nèi)后裝治療推量，劑量為6 Gy/1 F，1例觀察;頸部淋巴結(jié)殘留8例，僅1例予加電子線照射推量，劑量為10 Gy/5 F，7例觀察;鼻咽病灶及頸部淋巴結(jié)同時(shí)殘留2例，分別予外照射推量4 Gy、6 Gy。放射治療過(guò)程中，出現(xiàn)放療中斷1 w以上患者14例，其中10例因?yàn)棰?、Ⅳ度口腔黏膜炎?例Ⅲ度放射性皮膚反應(yīng)，1例闌尾炎，1例胃出血。

1.3.2 化學(xué)治療 本組資料中Ⅲ期和Ⅳa期患者共71例，其中16例進(jìn)行了同期化療，大部分為順鉑單藥或以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療兩個(gè)周期。3例患者同期治療結(jié)束后給予兩個(gè)周期的輔助化療。

1.3.3 隨訪 患者治療出院后要求其定期復(fù)查，前3年每3個(gè)月復(fù)查一次，第4、5年間隔6個(gè)月作一次復(fù)查，從第6年開(kāi)始每年作一次復(fù)查;對(duì)于沒(méi)有返院復(fù)查的患者由醫(yī)院隨訪組電話或信函隨訪。生存時(shí)間從確診日期開(kāi)始計(jì)算，最后一次隨訪日期為2011年12月31日。93例鼻咽癌患者隨訪時(shí)間為3～108個(gè)月，平均(38.75±6.54)個(gè)月。4例患者隨訪過(guò)程中失訪，患者隨訪率為95.7%(89/93)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用Kaplan-Meier法檢驗(yàn)生存率，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，采用總生存率、腫瘤相關(guān)因素生存率為老年鼻咽癌的預(yù)后指標(biāo)，避免非腫瘤死亡因素對(duì)本研究造成的影響。

2 結(jié)果

2.1 生存結(jié)果 截止至2011年12月31日，本組患者共死亡58例，其中腫瘤性死亡45例，非腫瘤性死亡13例，非腫瘤性死亡以心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及營(yíng)養(yǎng)不良、全身衰竭多見(jiàn)。本組患者的1、3、5、10年總生存率分別為 81.7%、55.1%、38.9%、24.2%;1、3、5、10 年腫瘤相關(guān)生存率分別為 81.7%、59.0% 、49.4% 、49.4% 。

2.2 預(yù)后因素

2.2.1 Log-rank檢驗(yàn)單因素分析 對(duì)可能影響預(yù)后的因素(性別、顱底骨質(zhì)侵犯、顱神經(jīng)侵犯、臨床分期、治療前貧血、鼻咽病灶劑量、放療中斷、化療)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示：顱底骨質(zhì)侵犯(P=0.002)、顱神經(jīng)侵犯(P＜0.001)、臨床分期(P=0.011)、鼻咽病灶照射劑量(P=0.007)對(duì)預(yù)后有顯著影響。見(jiàn)表1。

表1 老年鼻咽癌患者預(yù)后Log-rank檢驗(yàn)單因素分析

2.2.2 Cox回歸模型多因素分析 把顱底骨質(zhì)侵犯、顱神經(jīng)侵犯、鼻咽病灶劑量、臨床分期納入Cox回歸模型，結(jié)果顯示：顱神經(jīng)侵犯(P=0.003)、鼻咽病灶照射劑量(P＜0.001)為獨(dú)立預(yù)后因素。見(jiàn)表2。

表2 老年鼻咽癌患者預(yù)后Cox回歸模型多因素分析

3 討論

鼻咽癌以廣東發(fā)病率最高，其治療以放射治療為主〔5〕。鼻咽癌發(fā)病率與性別表現(xiàn)出一定的關(guān)聯(lián)性，男性發(fā)病率為女性的2～3倍，而且這種差異隨年齡增高而增大〔6〕。張少華等〔7〕對(duì)肇慶市5 352例鼻咽癌患者流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者中男性發(fā)病率為女性發(fā)病率的3.5～6倍。本研究略低于文獻(xiàn)報(bào)道。

本組老年鼻咽癌患者的最常見(jiàn)癥狀與文獻(xiàn)報(bào)道〔1〕相吻合，Ⅰ期、Ⅱ期患者比例明顯低于Min等〔8〕報(bào)道的30% ～38.8%。由于老年人對(duì)身體機(jī)能減退的自我感覺(jué)較弱，也有可能老年患者把鼻咽癌與其他慢性疾病癥狀相混淆，沒(méi)有及時(shí)引起病人家屬和當(dāng)?shù)爻醮卧\治醫(yī)師的警惕和注意，容易誤診或延誤診斷時(shí)間。另外，受病人家庭經(jīng)濟(jì)條件及當(dāng)?shù)亟煌ㄒ蛩氐扔绊懀部赡苁估夏昊颊卟荒芗皶r(shí)看病，拖延了最好的就醫(yī)時(shí)間。

本文單因素分析顯示顱底骨質(zhì)侵犯、顱神經(jīng)侵犯、臨床分期、鼻咽病灶劑量對(duì)預(yù)后有顯著影響。Cox回歸模型顯示顱神經(jīng)侵犯、鼻咽病灶劑量是獨(dú)立的預(yù)后影響因素。與其他報(bào)道相似〔9〕。因此，提高老年鼻咽癌治療效果的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療;同時(shí)可將鼻咽部檢查作為老年人體檢常規(guī)項(xiàng)目之一。

以往文獻(xiàn)〔10〕認(rèn)為由于老年鼻咽癌患者年齡偏高，大部分患有某些慢性疾病，身體狀況和免疫功能相對(duì)較弱，對(duì)放療的耐受性差，應(yīng)適當(dāng)減少劑量，推薦根治劑量60～70 Gy/7～8 w。放療是老年鼻咽癌患者主要的診治手段，但照射劑量目前尚無(wú)定論。一般來(lái)說(shuō)，老年患者放療所需要的照射劑量最少不能低于其他年齡組。原因?yàn)椋豪夏昊颊呔植客砥谒急壤^多，腫瘤負(fù)荷大，乏氧細(xì)胞多，且部分患者伴有不同程度的貧血，對(duì)射線不敏感，因此需要更高的劑量才能達(dá)到滿意的療效。正常情況下，老年患者大都可以耐受根治性放療。本研究也顯示鼻咽病灶照射劑量≥66 Gy的患者生存率明顯高于鼻咽病灶照射劑量＜66 Gy的患者，并為獨(dú)立預(yù)后影響因素，因此認(rèn)為老年鼻咽癌根治劑量應(yīng)達(dá)66 Gy以上。

目前，老年鼻咽癌的治療原則還是參照成年組鼻咽癌治療的分層綜合治療原則，即對(duì)Ⅰ期和Ⅱ期患者實(shí)施單純根治性放療方案，對(duì)Ⅲ期、Ⅳ期患者實(shí)施放療為主、化療為輔的綜合治療方案。這從一個(gè)側(cè)面反映出化療是提高晚期鼻咽癌局控率和總生存率的有效手段。而目前成年組患者化療比例明顯高于老年組〔11〕，說(shuō)明老年患者非標(biāo)準(zhǔn)治療比例較高。近年來(lái)研究資料顯示，對(duì)Ⅲ、Ⅳ期患者進(jìn)行同期化療并未對(duì)預(yù)后產(chǎn)生顯著影響〔12〕，一方面說(shuō)明老年患者可能存在的化療藥物不良反應(yīng)較大，另一方面也說(shuō)明化療過(guò)程中存在不規(guī)范使用藥物。

1 洪明晃，郭 翔.鼻咽癌〔M〕.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003：17.

2 喻紅之，阮盛祥，王 沁，等.51例老年鼻咽癌臨床分析〔J〕.老年醫(yī)學(xué)與保健，2001;7(2)：120-2.

3 Rossi A，Maione P，Colantuoni G，et al.Treatment of small cell lung cancer in the elderly〔J〕.Oncologist，2005;10(6)：399-411.

4 Hutchins LF，Unger JM，Crowley JJ，et al.Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials〔J〕.N Engl J Med，1999;341(27)：2061-7.

5 殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第4版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：443-84.

6 Chang ET，Adami HO.The enigmatic epidemiology of nasopharyngeal carcinoma〔J〕.Cancer Epidemiol Biomarkers，2006;15(10)：1765-77.

7 張少華，呂 波，蔡悅成.肇慶市5352例鼻咽癌流行病學(xué)調(diào)查〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2005;12(7)：809-10.

8 Min H，Hong M，Ma J，et al.A new staging system for nasopharyngeal carcinoma in China〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1994;30(5)：1037-42.

9 朱海生，楊云利，趙 丹，等.70歲及以上老年鼻咽癌的放射治療〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011;31(12)：2192-4.

10 尹 宏，曾 彪，金和坤.老年鼻咽癌164例臨床療效觀察〔J〕.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2009;22(6)：501-3.

11 亓姝楠，謝方云，盧泰祥，等.老年鼻咽癌患者的臨床特征〔J〕.癌癥，2006;25(6)：740-3.

12 郭翠華，李光明，任大成，等.放化療聯(lián)合治療老年局部晚期鼻咽癌患者療效觀察〔J〕.川北醫(yī)學(xué)院院報(bào)，2004;12(4)：18-9.

R739.6

A

1005-9202(2012)17-3642-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.012

謝文佳(1983-)，男，醫(yī)師，主要從事鼻咽癌的研究。

〔2012-01-04收稿 2012-01-19修回〕

(編輯 袁左鳴)