劉曉堃 李 莉 趙碧瓊 田美蓉 耿學(xué)斌 張慶華 劉小明 王宏嶺 韓全樂(lè) 趙國(guó)玉 于佳新 尚小明(河北醫(yī)科大學(xué)唐山臨床醫(yī)學(xué)院 唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 唐山 063000)

血栓抽吸導(dǎo)管在高齡急性心肌梗死患者介入治療中的應(yīng)用

劉曉堃 李 莉 趙碧瓊 田美蓉 耿學(xué)斌 張慶華 劉小明 王宏嶺 韓全樂(lè) 趙國(guó)玉 于佳新 尚小明(河北醫(yī)科大學(xué)唐山臨床醫(yī)學(xué)院 唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 唐山 063000)

目的 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓聯(lián)合介入治療對(duì)于改善高齡急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心肌水灌注的安全性和有效性。方法 根據(jù)是否應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管入選2008年1月至2010年1月在我中心接受急診冠狀動(dòng)脈介入治療的年齡≥75歲的198例STEMI患者分為兩組，即血栓抽吸導(dǎo)管組(98例)和對(duì)照組(100例)。比較兩組臨床資料、冠脈造影和介入資料，以及術(shù)后心肌生化標(biāo)記物、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末內(nèi)徑和隨訪期間(平均隨訪12個(gè)月)主要心臟不良事件的差異。結(jié)果 血栓抽吸導(dǎo)管組術(shù)后心肌灌注指標(biāo)及住院期間臨床指標(biāo)(MBG、cTFC、CK-MB、無(wú)或慢血流比例)均顯示優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末徑兩組比較未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪平均時(shí)間(13.1±5.8)個(gè)月，抽吸導(dǎo)管組心源性死亡率、心臟原因再次住院率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛等主要心臟不良事件少于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異(P＞0.05)。結(jié)論 抽吸導(dǎo)管可進(jìn)一步改善STEMI介入治療后的心肌組織灌注，減少心源性死亡等主要心血管病事件的發(fā)生。

心肌梗死;高齡;血栓;抽吸導(dǎo)管;介入

近年來(lái)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已經(jīng)成為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最重要的再灌注治療方法。但介入治療術(shù)后仍有很多患者發(fā)生無(wú)再流或慢血流現(xiàn)象，部分患者即使達(dá)心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)3級(jí)血流仍會(huì)出現(xiàn)心肌水平的灌注不足，尤其對(duì)于高齡急性心肌梗死患者，常嚴(yán)重影響心肌功能恢復(fù)和患者中遠(yuǎn)期預(yù)后。STEMI患者介入治療出現(xiàn)無(wú)復(fù)流發(fā)生的主要原因與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微小血管微血栓和脂肪顆粒栓塞有關(guān)。因此，本研究旨在對(duì)高齡STEMI患者行急診PCI時(shí)采用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓方法，觀察其防止微曲血管栓塞和對(duì)心功能以及心臟不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月至2010年1月連續(xù)入住我院的年齡≥75歲的STEMI急診介入治療患者198例，依據(jù)是否行血栓抽吸導(dǎo)管隨機(jī)分為抽吸導(dǎo)管組98例和對(duì)照組100例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有STEMI病例診斷均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病時(shí)間＜12 h;③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;④右橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，Alien試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤冠脈造影顯示罪犯相關(guān)血管(IRA)狹窄直徑＞70%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①心源性休克，血壓＜90/60 mmHg;②左主干急性閉塞;③繼發(fā)性心臟破裂、心肌穿孔、腱索斷裂和有嚴(yán)重瓣膜炳;④嚴(yán)重肝腎功能不全;⑤造影劑過(guò)敏者;⑥不同意介入治療者。

1.2 研究方法 常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成冠脈造影確定梗死罪犯相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，選擇6F指引導(dǎo)管，先用0.014″普通的軟導(dǎo)絲或中等硬度導(dǎo)絲通過(guò)病變，在抽吸導(dǎo)管組，經(jīng)導(dǎo)絲直接送Diver CE血栓抽吸導(dǎo)管傘病變部位，導(dǎo)管尾端接30 ml注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸，同時(shí)緩慢前送及后撤導(dǎo)管，并使之通過(guò)病變部位。根據(jù)造影結(jié)果可以反復(fù)抽吸多次至血栓影消失，前向血流改善。充分吸引后依據(jù)病變特點(diǎn)選擇合適直徑的支架，采取球囊預(yù)擴(kuò)張病變部位并植入支架，或直接植入支架。在對(duì)照組，導(dǎo)絲通過(guò)病變后經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入合適直徑的支架。球囊：靶血管的比例為1∶1，支架的選擇標(biāo)準(zhǔn)為1.1∶1，所選支架均為國(guó)產(chǎn)藥物涂層支架(Firebid Stent)。所有患者PCI術(shù)前均即刻口服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，術(shù)后常規(guī)抗血小板、肝素抗凝等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床及造影資料，包括：性別、年齡、危險(xiǎn)因素、罪犯血管、IRA狹窄程度、發(fā)病至血管開(kāi)通時(shí)間、平均支架長(zhǎng)度、支架內(nèi)徑等。比較兩組患者的臨床療效指標(biāo)包括：術(shù)后即刻無(wú)血流或慢血流發(fā)生情況、梗死相關(guān)冠脈TIMI分級(jí)和心肌灌注分級(jí)(ME)〔1〕、校正的TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)(cTFC)〔2〕、術(shù)后肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、術(shù)后1 w心臟超聲左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末徑。術(shù)后1年隨訪期間主要心臟不良事件(包括心源性死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛)及心臟原因再次住院(因心絞痛、更梗死、心功能不全再次住院)比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及介入治療情況比較 抽吸導(dǎo)管組98例(男68例，女30例)，平均年齡(77.8±5 2)歲，對(duì)照組100例(男73例，女27例)，平均年齡(78.2±4.9)歲，兩組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05);抽吸導(dǎo)管組和對(duì)照組合并高血壓(56.4%vs 55.9%)、合并糖尿病(27.2%vs 28.8%)、吸煙(38.8%vs 35.8%)、高膽固醇血癥(55 1%vs 58 7%)等臨床比較均無(wú)顯著性差異。抽吸導(dǎo)管組和對(duì)照組IRA分別是左前降支(48.3%vs 52.0%)、左回旋支(8.0%vs 8.0%)、右冠狀動(dòng)脈(43.7%vs 40.0%)，病變支數(shù)分別為(1.9±1.0)支vs(2.1±0.8)支，IRA狹窄程度(96.2% ±6.2%vs 96.4% ±6.8%)、發(fā)病至血管開(kāi)通時(shí)間(385.2±178.1)min vs(389.5±177.9)min，平均支架長(zhǎng)度〔24.8±17.4)mm vs(22.7±15.6)mm〕，平均支架內(nèi)徑〔(3.16±0.6)mm vs(3.01±0.7)mm〕，使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(鹽酸替羅非班)(18.2%vs 19.6%)等方面比較也無(wú)顯著性差異。

2.2 臨床治療效果比較 抽吸導(dǎo)管組術(shù)后心肌微灌注指標(biāo)及住院期間臨床指標(biāo)(MBG、cTFC、CK-MB、無(wú)或慢血流比例)均顯示出優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);術(shù)后1 w超聲心動(dòng)圖顯示左心室射分?jǐn)?shù)、左心室舒張末徑兩組比較無(wú)顯著性差異。隨訪平均時(shí)間(13.1±5.8)個(gè)月，抽吸導(dǎo)管組心源性死亡率、心臟原因再次住院率顯著低于對(duì)照組(P＜0 05)，再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛等主要心臟不良事件少于對(duì)照組，但無(wú)顯著性差異(見(jiàn)表1)。

表1 抽吸導(dǎo)管組和對(duì)照組臨床療效比較

3 討論

急診PCI快速開(kāi)通IRA可顯著降低STEMI患者的病死率和致殘率，但I(xiàn)RA開(kāi)通后仍有部分患者出現(xiàn)無(wú)再流現(xiàn)象。急診PCI中無(wú)再流現(xiàn)象發(fā)生率為5% ～20%，此時(shí)IRA供血心肌不能得到有效心肌血流灌注，是急診介入治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。而高齡也是影響心肌梗死預(yù)后的獨(dú)立因素，因此，能夠盡早開(kāi)通高齡STEMI患者IRA并達(dá)到心肌水平灌注顯得更為重要。近年來(lái)，如何預(yù)防和治療無(wú)或慢血流現(xiàn)象成為急診介入治療研究的熱點(diǎn)。因其具體機(jī)制不明，目前尚無(wú)良好的應(yīng)對(duì)方法。此現(xiàn)象多在球囊反復(fù)擴(kuò)張或支架置入后迅即發(fā)生，冠脈微血管栓塞可能是其重要的觸發(fā)因素，微血管栓塞后會(huì)刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放各種縮血管因子致使微血管發(fā)生痙攣、無(wú)或慢血流發(fā)生。所以減少栓塞或栓塞后刺激，理論上可以減少無(wú)或慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，從而改善心肌灌注和預(yù)后。

AMI患者PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸裝置不增加手術(shù)復(fù)雜，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，與傳統(tǒng)的PCI術(shù)相比，血栓抽吸裝置可改善STEAMI患者的心肌微循環(huán)灌注，可有效防止“慢血流”和“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象發(fā)生〔3〕。但對(duì)于高齡STEMI患者是否有效安全缺乏隨機(jī)性研究。我們采用的DIVER CE血栓抽吸導(dǎo)管操作過(guò)程簡(jiǎn)單，容易送到病變遠(yuǎn)端，不阻斷血流，導(dǎo)管沿著鋼絲行進(jìn)，不會(huì)損傷血管內(nèi)壁，不會(huì)出現(xiàn)無(wú)法收回的事件，占用時(shí)間短，費(fèi)用比遠(yuǎn)端保護(hù)裝置低。本研究提示血栓抽吸導(dǎo)管結(jié)合急診PCI更能有效改善高齡STEMI患者心肌水平的灌注，減少梗死面積，進(jìn)一步降低再住院率和心源性死亡率。本研究同時(shí)也顯示，抽吸導(dǎo)管組左心室功能指標(biāo)(左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末徑)、再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛等心臟不良事件較對(duì)照組無(wú)顯著性差異，但有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，考慮可能與觀察時(shí)間短、高齡患者常合并多臟器疾病、入選病例少有關(guān)。

此外，本研究應(yīng)用MBG、cTFC兩項(xiàng)指標(biāo)以評(píng)價(jià)心肌組織水平灌注，能簡(jiǎn)單、客則評(píng)價(jià)冠脈血流和心肌組織水平灌注情況，重復(fù)性好、不受檢測(cè)者臨床經(jīng)驗(yàn)限制，可以了解心肌再灌注情況，主要反映再灌注的程度及范圍。上述兩種方法有助于發(fā)現(xiàn)雖為TIMI 3級(jí)血流但微循環(huán)灌注欠佳的患者，是心肌組織微循環(huán)灌注的良好評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 Hoffmann K，Haager P，Arning J，et al.Usefulness of myocardial blush grade early and late after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Am Cardio J，2003;92(9)：1015-9.

2 Vijayalaksbmi K，Ashton VJ，Wright RA，et al.Corrected TIMI flame count：applicability in modern digital catheter laboratories when different are used〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2004;63(4)：426-32.

3 Orrego PS，Colombo P，Bigi R，et al.Thrombus aspiration before standard primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction：The DEAR-MI(De thrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction)Study〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;48(8)：1552-9.

R544.1

A

1005-9202(2012)17-3631-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.006

河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目(GI2010-41)

尚小明(1956-)，男，主任醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病、心律失常研究。

劉曉堃(1970-)，男，主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病介入研究。

〔2011-03-21收稿 2011-06-12修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)