高艷霞

瘢痕子宮最常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，其次見于子宮肌瘤剔除術(shù)后及其他子宮部位手術(shù)。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦也越來越多。瘢痕子宮再次妊娠有80%選擇剖宮產(chǎn)［1］，這雖然比陰道分娩安全，但是也存在許多并發(fā)癥，術(shù)中出血就是是最常見的并發(fā)癥之一，其主要原因是宮縮乏力。陰道分娩必須嚴格掌握其適應(yīng)證，否則容易導(dǎo)致子宮破裂。瘢痕子宮再次妊娠給產(chǎn)婦帶來了很大的風險，加強圍生期的觀察及護理是保證瘢痕子宮產(chǎn)婦安全分娩的重要環(huán)節(jié)。我院對35例瘢痕子宮再次妊娠的患者進行有效觀察和護理取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2010年1月至2011年11月期間收治瘢痕子宮再妊娠足月產(chǎn)婦共35例，年齡27～43歲，平均38.6歲。孕周35～40周，平均36.5周，均前次子宮手術(shù)時間2.2～6.5年，平均3.7年。所有患者中瘢痕子宮原因為剖宮產(chǎn)者28例，因子宮肌瘤剔除者5例，其他子宮手術(shù)者2例。患者經(jīng)產(chǎn)前檢查均為單胎妊娠，其中有26例患者選擇剖宮產(chǎn)，有9例患者選擇陰道試產(chǎn)。選擇陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦均符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，無相關(guān)禁忌證。

1.2 方法 產(chǎn)婦入院后護理人員要了解產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)的時間，產(chǎn)后恢復(fù)情況。產(chǎn)前準確測量骨盆及宮底高度，了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道的情況，產(chǎn)婦行B超檢查測量子宮瘢痕厚度，觀察胎兒情況、胎頭大小、胎盤位置及胎心等，估測胎兒體重，幫助產(chǎn)婦選擇分娩方式［2］。對于要求陰道試產(chǎn)且符合陰道試產(chǎn)條件者給予陰道試產(chǎn)。

陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦具備良好的心理和生理素質(zhì)是十分重要的。護理人員要幫助產(chǎn)婦了解分娩過程，減輕患者的恐懼心理，安心休息，保持體力，順利通過第一產(chǎn)程。第一產(chǎn)程在總產(chǎn)程中時間最長，要幫助患者盡快結(jié)束第一產(chǎn)程。當產(chǎn)婦宮縮時，護理人員可幫助產(chǎn)婦撫摸腹部及腰骶部減輕患者疼痛，并給予產(chǎn)婦精神上的支持和鼓勵。第一產(chǎn)程中要避免產(chǎn)婦膀胱過度充盈，鼓勵產(chǎn)婦每2～4 h排尿一次，注意觀察小便顏色，出現(xiàn)血尿及時告知醫(yī)生并停止試產(chǎn)。嚴密監(jiān)測胎心變化。宮縮乏力者可加用催產(chǎn)素，若一段時間后產(chǎn)程無進展要及時終止妊娠。進入第二產(chǎn)程后要指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，加速產(chǎn)程進展，盡量縮短第二產(chǎn)程。第二產(chǎn)程可行會陰側(cè)切，胎頭先露在坐骨棘水平以下2 cm時可行胎頭吸引術(shù)或單葉產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)。禁止增加腹壓以防子宮破裂［3］。產(chǎn)程過程中要密切密切觀察，如產(chǎn)程不進展、頭盆不稱或有子宮破裂先兆時應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)程結(jié)束后要確認陰道有無裂傷，密切觀察子宮收縮情況和陰道流血量，注意患者有無持續(xù)腹痛及生命體征的變化。

對于行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦要告知患者這是一種比較安全的分娩方式，使產(chǎn)婦精神放松。術(shù)后注意傷口的護理，減少感染的發(fā)生。

1.3 觀察指標 對新生兒進行Apgar評分，觀察患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，計算兩組分娩方式的成功率。

2 結(jié)果

35例瘢痕子宮再妊娠足月產(chǎn)婦中有26例患者選擇剖宮產(chǎn)，有9例患者選擇陰道試產(chǎn)。新生兒Apgar評分剖宮產(chǎn)術(shù)中7例＜7分，19例≥7分;陰道試產(chǎn)中2例＜7分，7例≥7分。有5例剖宮產(chǎn)婦出現(xiàn)手術(shù)后感染，1例陰道分娩者出現(xiàn)大出血后轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)。

表1 兩組治療前后血嗜酸粒細胞計數(shù)和CysLTs水平變化()

表1 兩組治療前后血嗜酸粒細胞計數(shù)和CysLTs水平變化()

分娩方式 例數(shù) 新生兒Apgar 評分 手術(shù)并發(fā)癥≥7分 ＜7分 大出血 術(shù)后感染 分娩成功(%)剖宮產(chǎn) 26 19 7 0 5 26(100)陰道試產(chǎn) 9 7 2 1 0 8(88.9)

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠分娩風險相對較大，因此選擇合適的分娩方式非常重要。剖宮產(chǎn)術(shù)是相對安全的分娩方式，但是其術(shù)后并發(fā)癥也相對較多且嚴重。再次剖宮產(chǎn)后會使惡露時間延長，出血量增加，盆腔粘連更加嚴重，產(chǎn)后感染的概率更大，還有可能導(dǎo)致子宮痙攣。陰道分娩對手術(shù)的適應(yīng)證要求較高，易出現(xiàn)宮縮乏力大致大出血，且術(shù)中有發(fā)生子宮破裂的風險。近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)多采用子宮下段橫向切口，切口方向沿著肌纖維的方向，對子宮的損傷相對較小，術(shù)后子宮的愈合相對較好，瘢痕組織也相對較少。因此對于瘢痕子宮再次妊娠的足月產(chǎn)婦也不能一味的強調(diào)子宮破裂的風險，對于符合陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦在征得產(chǎn)婦同意下選擇陰道分娩。只要嚴格掌握陰道分娩的適應(yīng)證，并在圍生期做好全方位的護理，其分娩成功率還是很高的，本研究中僅1例患者因?qū)m縮乏力出現(xiàn)大出血而轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)。陰道分娩過程中要注意觀察產(chǎn)程進展，密切觀測產(chǎn)婦生命體征的變化，適時檢測胎兒狀態(tài)，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

有研究證實瘢痕子宮再次妊娠最好在術(shù)后2～3年，此時切口瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態(tài)［4］，分娩的風險相對較低，想再次生育的瘢痕子宮孕婦應(yīng)引起重視。瘢痕子宮再次妊娠分娩過程中產(chǎn)婦的心理和生理狀態(tài)也非常重要。護理人員要在分娩手術(shù)前耐心開導(dǎo)產(chǎn)婦，減少產(chǎn)婦的消極情緒。生產(chǎn)過程中要引導(dǎo)產(chǎn)婦積極配合醫(yī)護人員，分娩后嚴格遵照醫(yī)囑盡快康復(fù)。

［1］祖雅慧.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的產(chǎn)程觀察及護理.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，12(2):240-241.

［2］張翠瓊.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)程的觀察及護理.現(xiàn)代臨床護理，2008，7(12):30-31.

［3］龍秀紅.首次剖官產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程觀察及護理.中國實用護理雜志，2008，24(34):31-32.

［4］趙原.瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)的風險分析及對策.護理學(xué)報，2010，17(24):36-37.