趙錦麗

為避免手術(shù)過程中發(fā)生醫(yī)源性損傷，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度降到最低，提高剖宮手術(shù)的安全性，現(xiàn)將我院自2006年1月至2011年6月期間施行的頭位剖宮手術(shù)中娩頭困難的136例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，旨在探討剖宮手術(shù)中娩頭困難發(fā)生的相關(guān)因素，為今后臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年1月至2011年6月期間共進(jìn)行頭位剖宮產(chǎn)手術(shù)2995例，患者年齡在20～38歲之間，平均為(27.2±4.5)歲，其中136例出現(xiàn)取頭困難，占4.54%。136例中有92例為腹壁橫切口，44例為縱切口。新生兒體重在3190～4628 g之間，平均為(3560±413)g，體重在 4000 g以上者51例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者的手術(shù)過程均實(shí)施持續(xù)硬膜外麻醉。腹壁切口選擇骼前上棘連線下橫形切口或中線縱切口，子宮切口采用下段橫切口。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 娩頭困難標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)中凡胎頭出現(xiàn)二次以上滑脫者均認(rèn)為娩頭困難;麻醉效果標(biāo)準(zhǔn):患者的肌肉松弛、無疼痛感以及對手術(shù)野的暴露完全者均屬于麻醉滿意，相反情況則為麻醉不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 11.5進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)，對于P＜0.05代表差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在全部2995例頭位剖宮產(chǎn)患者中，1894例采用腹壁縱切口，發(fā)生娩頭困難44例，占2.32%(44/1894)。1101例采用腹壁橫切口，發(fā)生娩頭困難92例，占8.36%(92/1101)，二種切口方式發(fā)生娩頭困難比例差異顯著(P＜0.001)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中胎頭高浮導(dǎo)致娩頭困難發(fā)生率為13.55%(68/502);胎頭深嵌導(dǎo)致娩頭困難發(fā)生率為5.32%(10/188)，麻醉不滿意導(dǎo)致娩頭困難發(fā)生率為19.18%(28/146)。巨大兒導(dǎo)致娩頭困難發(fā)生率為27.27%(30/110)。在全部136例娩頭困難患者中，胎頭高浮發(fā)生率為50%(68/136)，麻醉效果不滿意發(fā)生率為20.59%(28/136)，胎頭深嵌發(fā)生率為7.35%(10/136)，巨大兒發(fā)生率為22.06%(30/136)，至少二個(gè)或大于二個(gè)因素同時(shí)存在者118例，發(fā)生率為86.76% (118/136)。

表1 本組患者娩頭困難原因及發(fā)生率

3 討論

3.1 娩頭困難的處理對策

3.1.1 徒手取頭失敗后的處理 徒手取胎頭二次均失敗應(yīng)快速找出失敗原因以及梗阻平面，查找原因并做相應(yīng)處理[1]。

3.1.2 子宮切口小的處理 將切口兩側(cè)弧形朝上進(jìn)行延長，或?qū)⒆訉m切口上緣多點(diǎn)進(jìn)行豎斜剪開，通常在剪3～5個(gè)小切口的情況下，可以使子宮切口擴(kuò)大，胎兒可以順利娩出[2]。

3.1.3 胎頭高浮的處理 可將切口選在膀胱腹膜反折不能提起處，破膜時(shí)待羊水吸干后由助手下壓宮底，胎兒下降后，慢取抬頭[3]。

3.2 避免剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的措施

3.2.1 術(shù)前評估與準(zhǔn)備 術(shù)前需評估母子狀況，全面考慮胎兒在宮內(nèi)情況，如胎位、胎兒大小以及胎先露的高低等，同時(shí)兼顧孕婦臨產(chǎn)與否、子宮下段形成狀況、腹壁的薄厚等，以此制定出合理的麻醉與手術(shù)策略及相應(yīng)的緊急處理對策[4]。

3.2.2 麻醉方案的選擇 麻醉對剖宮產(chǎn)至關(guān)重要，腰硬聯(lián)合麻醉僅需5～10 min的誘導(dǎo)時(shí)間，該方法操作簡單，不影響胎兒，麻醉平面理想而且肌肉松弛度好，因此被廣泛采用。但應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦情況制定個(gè)體化的麻醉方案，注意在切開皮膚前，一定要判斷麻醉效果。

3.3 小結(jié) 本組結(jié)果顯示胎頭高浮導(dǎo)致娩頭困難發(fā)生率為13.55%;胎頭深嵌導(dǎo)致娩頭困難發(fā)生率為5.32%，麻醉不滿意導(dǎo)致娩頭困難發(fā)生率為19.18%。巨大兒導(dǎo)致娩頭困難發(fā)生率為27.27%。在全部136例娩頭困難患者中，胎頭高浮發(fā)生率為50%，麻醉效果不滿意發(fā)生率為20.59%，胎頭深嵌發(fā)生率為7.35%，巨大兒發(fā)生率為22.06%，至少二個(gè)因素同時(shí)存在的發(fā)生率為86.76%。綜上所述，頭位剖宮手術(shù)中娩頭困難主要與腹壁切口方式、胎兒體重、胎頭所處位置以及麻醉效果等相關(guān)因素具有密切的相關(guān)性。

[1]馬玉燕，高凌雪，李樺.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的處理技巧.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10):734-736.

[2]Wiklund I，Edman G，Andolf E.Cesarean section on maternal request:reasons for the request，self-estimated health，expectations，experience of birth and signs of depression among first-time mothers.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica，2007，86(4):451-456.

[3]Lieberman E，Ernst EK，Rooks JP，Stapleton S，F(xiàn)lamm B.Results of the national study of vaginal birth after cesarean in birth centers.Obstet Gynecol，2008，111:285-291.

[4]周立巖，江桂玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出困難臨床分析.中國婦幼保健，2008，23(36):5160-5162.