劉素云 馬丙蘭 姜秀春 王克菲

老年人呼吸道的防御功能減退，存在著不同程度的呼吸道黏膜萎縮，柱狀上皮細胞的纖毛數(shù)量減少，纖毛擺動的速度減慢、頻率減少以及擺動無規(guī)律，黏液纖毛清除功能減退，中性粒細胞趨化活性及吞噬作用減低，分泌物更多在氣道中積聚，使細菌容易在下呼吸道定植，而老年糖尿病患者由于高血糖使血漿滲透壓增高，抑制白細胞的吞噬能力，有利于細菌的生長，其自身糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，機體免疫功能低下，肺泡巨噬細胞中的溶菌酶減少，從而造成對細菌的殺滅能力進一步降低，因而老年糖尿病患者更容易出現(xiàn)下呼吸道細菌感染[1]，隨著近年來細菌耐藥率的不斷上升及廣譜抗生素的使用，加上各種侵入性操作(深靜脈置管、氣管切開、吸痰、留置導(dǎo)尿、胃管)的增加，激素、免疫抑制劑的使用，此類患者出現(xiàn)繼發(fā)呼吸道真菌感染的機會也大為增加。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性調(diào)查，收集患者資料，選取2008年1月至2011年11月我院呼吸科住院期間繼發(fā)真菌感染病例33例，均為2型糖尿病患者，年齡均大于65歲，其中男18例，女15例，最小年齡65歲，最大年齡95歲，平均76歲。全部病例經(jīng)過臨床確診符合衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，其中慢性阻塞性肺病7例，支氣管肺癌6例，肺炎5例，支氣管哮喘4例，肺膿腫3例，急性支氣管炎3例，支氣管擴張3例，肺間質(zhì)疾病2例。

1.2 全部病例入院時均存在有細菌感染，同時除外真菌感染，根據(jù)其原發(fā)病予以抗菌素治療、降糖治療及對癥、支持治療，并監(jiān)測血糖，在抗菌治療過程中出現(xiàn)繼發(fā)真菌感染，及時做真菌鑒定，復(fù)查肺部影像學(xué)，同時抗真菌治療。

1.3 真菌鑒定 患者晨起清水漱口后輕咳棄去前二口痰，再取深部咳出的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于無菌痰盒中立即送檢，行真菌培養(yǎng)或涂片檢查，連續(xù)3次或以上為同一種真菌菌種。

2 結(jié)果

2.1 老年糖尿病患者由于其基礎(chǔ)病較多，免疫功能低下，住院時間較長，容易繼發(fā)呼吸道真菌感染。感染真菌菌種見表1。

2.2 與血糖的關(guān)系見表2。

2.3 與住院時間的關(guān)系見表3。

表1 感染真菌菌種

表2 感染真菌與血糖的關(guān)系

表3 感染真菌與住院時間的關(guān)系

2.4 抗菌素的使用情況 所有患者入院后均給予抗菌素治療，分別為頭孢類、青霉素及半合成青霉素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、氯霉素類、單環(huán)類、氨基甙類、多黏菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、抗厭氧菌類。最多使用三聯(lián)，最少使用一聯(lián)，最短療程15 d，最長療程108 d，其中以使用三代頭孢或使用碳青霉烯類出現(xiàn)繼發(fā)真菌感染的病例數(shù)最高。

2.5 與侵入性操作及激素使用的關(guān)系 33例患者中進行侵入性操作的有16例(占48.48%)使用激素有10例(占30.3%)。

2.6 影像學(xué)表現(xiàn) 病灶呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影、腫塊影，單發(fā)或多發(fā)斑片影，斑片影與結(jié)節(jié)影混合，有些為空洞影及洞中球影。

2.7 所有病例在發(fā)現(xiàn)真菌感染后均給予抗真菌治療，除1例合并多臟器功能衰竭死亡、1例因腫瘤晚期呼吸衰竭死亡外，其余均治愈。

3 討論

白色假絲酵母菌是近年真菌醫(yī)院感染的重要病原菌[2]，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)深部真菌感染種類有很大變化，表現(xiàn)為白色假絲酵母菌下降，熱帶、近平滑、光滑上升，與本資料結(jié)果相吻合。

3.1 我們發(fā)現(xiàn)抗菌素使用的時間越長，抗菌譜越廣、越是頻繁更換抗菌素就越容易繼發(fā)真菌感染。因此，對老年糖尿病患者在使用抗菌素時應(yīng)盡量縮短療程，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌素，能停用時盡早停用，能使用窄譜的盡量不使用廣譜的，能單用的盡量不聯(lián)合，避免頻繁更換抗菌素以免出現(xiàn)真菌感染，導(dǎo)致延長住院時間，造成患者不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.2 血糖越高，越容易繼發(fā)真菌感染，因此，積極控制血糖，千方百計保持餐前和餐后血糖的穩(wěn)定，這對于減少抗菌素的使用時間，控制感染，避免真菌感染意義重大。

3.3 呼吸道真菌感染臨床癥狀、體征無特殊性，X線表現(xiàn)不典型，易被臨床醫(yī)生忽視，從而貽誤診治，對于出現(xiàn)以下情況臨床醫(yī)生需注意真菌感染的出現(xiàn)，a存在有真菌感染的患者，應(yīng)用多種抗菌素體溫不降或降后又升者。b住院時間延長患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、呼吸困難、肺部陰影增大。c肺CT顯示單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影、腫塊影、片狀影或空洞影[3]。d口腔咽部出現(xiàn)點狀白膜和真菌斑。咳奶白色粘痰或膠凍樣痰及拉絲痰。

3.4 老年糖尿病患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫力低下，存在多種基礎(chǔ)病，常需多種侵入性操作，常需激素及免疫抑制劑治療。因此予以營養(yǎng)支持免疫強化治療，合理使用抗菌素，避免濫用激素及免疫抑制劑，避免不必要的侵入性操作，能大大減少繼發(fā)真菌感染的機會。

3.5 在臨床工作中，我們要加強對真菌感染的認(rèn)識，努力提高微生物實驗室檢測水平。在做細菌培養(yǎng)的同時加強真菌培養(yǎng)，以及早發(fā)現(xiàn)真菌感染或真菌及細菌的混合感染，及時調(diào)整治療方案，還要鼓勵患者適時出院，這樣才能減少呼吸道真菌感染的發(fā)生。

[1]王佳賀，周一軍，陳百義.老年2型糖尿病患者感染特點與分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(21):3312-3314.

[2]汪荷，許鳳芝，李堅.老年人深部真菌感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(1):25-26.

[3]熊敏.28例真菌性肺炎的臨床分析.臨床肺科雜志，2007，12(3):276-277.