左亞剛，劉 冰，李 麗，晉紅中，孫秋寧

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京 100730

·論著·

嗜酸性粒細胞水平與大皰性類天皰瘡激素應用劑量間的關系

左亞剛，劉 冰，李 麗，晉紅中，孫秋寧

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京 100730

目的探討外周血嗜酸性粒細胞(EOS)水平與大皰性類天皰瘡(BP)激素應用劑量間的關系。方法對82例門診(33例)和住院(49例)的未經(jīng)任何治療的BP患者進行回顧性分析，記錄BP治療所需激素量及治療前后外周血EOS的數(shù)量，評價EOS水平與激素應用劑量間的相關性。結果82例初發(fā)BP患者中，EOS增高者69例(84.15%)，與正常對照(10%)相比，差異具有統(tǒng)計學意義(t=1.99，Plt;0.001)；44例BP患者住院后經(jīng)激素治療，病情控制前EOS一直處于較高水平，病情控制后EOS很快恢復正常,EOS數(shù)量與病情嚴重程度一致。經(jīng)Spearman相關分析顯示，EOS水平和激素治療的最大劑量間具有直線相關性(r=0.496，Plt;0.001)。5例患者應用非激素療法，治療后EOS水平隨病情好轉亦隨之下降。結論EOS水平可作為激素應用劑量的參考指標之一。

大皰性類天皰瘡；嗜酸性粒細胞；病情嚴重程度

ActaAcadMedSin, 2012,34(2):130-133

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)是一種嚴重的自身免疫性大皰性皮膚病，好發(fā)于老年人，死亡率高。臨床表現(xiàn)為正常皮膚或紅斑基礎上緊張性水皰和(或)大皰,病理表現(xiàn)為表皮下水皰,皰液中含有大量的嗜酸性粒細胞(eosinophil ，EOS), 皮損及皮損周圍正常皮膚的真皮乳頭血管周圍大量EOS及淋巴細胞浸潤, 在表皮真皮結合處聚集更明顯[1-2]。在BP患者的血清及皰液中白介素(interleukin,IL)-5水平明顯增高[3-4](IL-5由Th2細胞及EOS分泌,具有調節(jié)EOS分化、活化和存活的作用)。以上證據(jù)表明EOS與BP發(fā)病有一定的相關性。臨床工作中亦發(fā)現(xiàn)BP患者血清中EOS數(shù)量明顯增高，但一直未引起人們的重視。為了探討EOS與BP間的相關性，以及EOS與BP治療所需激素量的關系，本研究對我院1990年1月至2011年3月住院及2008年9月至2011年7月門診就診的82例具有完整臨床資料的、未經(jīng)治療的BP患者進行回顧性分析。

對象和方法

對象收集2008年9月至2011年7月門診就診、1990年1月至2011年3月我院皮膚科病房住院的、入院前未予系統(tǒng)性治療的BP患者,所有患者均經(jīng)臨床、組織病理、直接和間接免疫熒光證實，均滿足BP的診斷標準。共入選144例, 其中56例因資料不全、 6例因合并惡性腫瘤(2例食道癌、1例肺癌、1例肺癌合并肝癌、1例乳腺癌、1例胰腺癌)未入選本研究，實際入選的有效病例為82例，其中男性49例、女性33例,男∶女為1.48∶1；年齡26～92歲, 平均(65.4±23.7)歲；病程2 d至10年。其中門診患者33例(男性19例、女性14例)、住院患者49例(男性29例、女性20例)。所有患者病程中均無哮喘、寄生蟲感染、特應性皮炎、嗜酸性粒細胞增多癥和高IgE綜合征病史。正常對照組為30名體檢正常的年齡、性別匹配的健康人群，其中男性16例、女性14例，平均年齡(62.8±12.5)歲。兩組在性別、年齡構成上差異無統(tǒng)計學意義。

方法所有患者根據(jù)病程記錄，分析記錄患者治療的激素量和治療方法，以及EOS在病情不同時期的數(shù)量。本文涉及到的激素劑量均為換算為潑尼松的劑量，換算方法為：5 mg潑尼松(潑尼松龍)≈20 mg氫化可的松≈4 mg曲安西龍(甲潑尼龍，甲強龍)≈0.75 mg地塞米松≈0.8 mg倍他米松。

結 果

治療前BP患者外周血EOS數(shù)量82例未經(jīng)系統(tǒng)治療的BP患者EOS計數(shù)值為(12.65±9.99)%(正常值為lt;5%)，其中EOSlt;5%者13例(15.85%)、5%≤EOS≤10%者29例(35.37%)、10%lt;EOS≤20%者 25例(30.49%)、20%lt;EOS≤30%者 7例(8.54%)、30%lt;EOS≤40%者7例(8.54%)、EOSgt;40%者1例(1.22%)。82例患者中69例(84.15%)EOS計數(shù)值高于正常值，其中以EOS 5%～10%和10%～20%為主，共占78.26%。30名正常對照組EOS均值為(3.19±1.78)%，其中EOS增高者3例(10%)，兩組EOS均值比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=1.99，Plt;0.001)。

激素或激素結合免疫抑制劑治療組EOS變化規(guī)律

治療前后EOS水平的變化：49例住院患者中，44例接受激素或激素結合免疫抑制劑治療，治療前EOS一直處于較高水平，其平均值為(26.4±15.1)%，病情控制后EOS很快恢復正常，其平均值為(0.20±0.01)%，治療前后差異具有統(tǒng)計學意義(Plt;0.001),即EOS數(shù)量與病情嚴重程度一致。由于每例患者治療后取血的間隔不同，所用激素量亦有差別，很難進行整體總結分析。故選擇1例病情較重、激素應用劑量較高、病程較長、記錄完整規(guī)律的患者進行歸納總結。該患者在治療26 d內病情一直未能控制，每日新發(fā)水皰數(shù)量超過50個，激素治療劑量從60 mg升至180 mg，EOS水平一直維持在20%～60%，26 d后新發(fā)水皰數(shù)量減少，EOS亦隨之下降。第52天時無新發(fā)水皰，EOS降至正常(圖1)。

圖1 患者在住院后不同時間點的嗜酸性粒細胞水平(A)、新發(fā)水皰數(shù)量(B)和潑尼松劑量(C)Fig 1 Eosinophil level(A)，number of new blisters(B), and dose of prednisone (C) at different time points in inpatients

EOS與激素應用劑量的關系: (1)為了探討EOS的數(shù)量能否預測激素的應用劑量，對激素應用最高劑量超過90 mg和低于90 mg的患者進行了分類總結，在最高劑量超過90mg 的21例患者中，EOS的平均值為22.8%，高于激素劑量低于90 mg的23例患者(其EOS均值為14.3%)(Plt;0.05)。(2)采用直線相關分析方法對激素應用最高劑量和EOS的最大值進行統(tǒng)計分析，從另一角度進行驗證。經(jīng)Spearman相關分析顯示，r=0.496，Plt;0.001，差異具有統(tǒng)計學意義， EOS和激素治療的最大劑量存在直線相關性關系，即EOS越高，治療所需的最大激素量越高。

非激素治療組EOS變化規(guī)律入院后5例患者經(jīng)非激素治療，包括氨苯砜2例、雷公藤多甙2例、米諾環(huán)素膠囊結合煙酰胺1例，治療前EOS均值為10.7%，病情控制后降至正常，其均值為1.98%，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.776，Plt;0.05)。

激素治療組和非激素治療組治療前EOS水平44例接受激素或激素結合免疫抑制劑治療的患者治療前EOS的均值為(26.4±15.1)%，5例接受非激素療法的患者治療前EOS的均值為10.7%， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。

討 論

EOS與大皰性類天皰瘡間的關系一直是業(yè)內人士關心的熱點。文獻報道EOS與BP間有相關性[5]。BP患者組織中存在大量的EOS浸潤,提示EOS可能在水皰形成過程中發(fā)揮重要作用。其作用機制與下列因素有關：EOS通過釋放導致組織損傷的細胞因子發(fā)揮作用,主要圍繞在EOS趨化和激活環(huán)節(jié),如IL-5、IL-16、IL-17和EOS趨化因子[6-7]。在真皮淺層散在EOS浸潤,在皰液中EOS含量更高,皰液和血清中均含有高濃度的EOS陽離子蛋白和主要堿性蛋白[8]；同時,EOS釋放基質金屬蛋白酶、彈性蛋白酶和白明膠酶可進一步加重組織損傷[6]。EOS產(chǎn)生的白明膠酶能裂解重組的BP180蛋白胞外域,為EOS參與水皰形成提供了最直接的證據(jù)[9]。在BP患者皮損內的EOS強烈表達組織因子[10],而組織因子是BP致病的關鍵環(huán)節(jié)[11]。種種證據(jù)表明EOS在BP大皰形成過程中發(fā)揮重要作用。然而，國內關于EOS與BP嚴重程度間的報道鮮見。

為了證實EOS在BP發(fā)病中的變化規(guī)律，探討EOS在BP發(fā)病中的作用，本研究對在我院就診的BP患者進行回顧性分析，旨在發(fā)現(xiàn)能證實兩者關系的最基本的基于臨床資料的證據(jù)。本研究未采用EOS絕對值而采用相對值,原因是大部分BP患者外周血白細胞總數(shù)升高(創(chuàng)面破潰伴感染、應激反應等),即使EOS相對值正常,但其絕對值也會出現(xiàn)明顯上升。為了排除白細胞總數(shù)對EOS的影響，本研究未采用其絕對值作為評價指標，文獻報道亦采用相對值作為評價指標[3]。本研究顯示EOS增多出現(xiàn)在大多數(shù)的BP患者,在未經(jīng)系統(tǒng)治療的患者高達84.15%，此結果比國外報道[5]的稍高。

本研究絕大多數(shù)患者采用激素或激素結合免疫抑制劑治療，病情控制前EOS一直處于較高水平，隨著病情好轉EOS恢復至正常水平，提示EOS數(shù)量與病情嚴重程度一致。僅5例住院患者接受非激素治療,包括氨苯砜、雷公藤多甙、米諾環(huán)素膠囊結合煙酰胺治療，疾病控制前所有患者EOS均增高，疾病控制后降至正常。提示EOS下降并非只在激素或免疫抑制劑治療的患者，即使使用其他治療手段，當病情控制后其EOS的水平也會相應下降。在激素和免疫抑制劑治療組，EOS變化過程與水皰變化過程一致。在疾病未得到控制前，水皰數(shù)量越多，EOS數(shù)量亦越多，當病情控制，新發(fā)水皰數(shù)量減少后，EOS隨之下降，無新發(fā)水皰時，EOS多趨于正常。此外，激素或激素結合免疫抑制劑治療組EOS數(shù)量明顯高于非激素治療組，也從另一個側面說明，當患者EOS水平不太高時，可選擇非激素療法，相反，當患者EOS明顯高于正常水平，建議采用激素治療。此研究結果與國外文獻報道[6]一致。此結果證實EOS的水平與病情輕重相一致，與選擇藥物類型無關。

為了探討EOS的數(shù)量能否預測激素的應用劑量，本研究分別采用兩組比較的t檢驗和直線相關分析進行驗證。將激素應用最高劑量超過90 mg和低于90 mg的患者進行了分組[以90 mg作為分界標準是因為在BP等大皰性疾病治療中，以1.5 mg/kg(以60 kg體重計為90 mg)作為大劑量激素的應用劑量]。結果顯示超過90 mg的治療組EOS水平明顯高于低于90mg的治療組。此外，用直線相關分析得出了相似的結論，結果顯示EOS和激素治療最高劑量間存在相關關系，即EOS水平越高，激素治療的最高劑量越高，提示患者外周血EOS的水平可預測該患者所需激素的大致劑量。

近年來，抗BP180抗體和抗BP180NC16A抗體檢測已有商品化的試劑盒供應，兩者均與BP患者病情的嚴重程度相關[1，12]，但在無條件開展抗體檢測的單位，可通過檢測外周血EOS水平判斷病情的嚴重程度及指導激素應用劑量。

本研究的局限性：(1)本研究只評價了激素應用的最大劑量，而未對免疫抑制劑的應用情況進行分析。因為很多患者在治療的不同時期采用了不同的治療方案，很難把二者截然分開。另外免疫抑制劑種類繁多，且無等量換算方法。(2)在既往的研究報道中，多數(shù)是以水皰的數(shù)量和累及面積來衡量疾病的嚴重程度[13]，本研究部分病例不能完全再現(xiàn)患者入院時的嚴重程度，故未能從臨床角度(如水皰的多少、皮損受累面積等)評價患者病情的嚴重程度。(3)未能對抗BP180抗體的水平與EOS的關系進行探討。因為在早期的大多數(shù)病歷中無抗BP180抗體的檢測記錄。(4)病例例數(shù)限制。

綜上，本研究揭示了EOS在BP疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的變化規(guī)律，提示EOS可作為激素應用劑量的參考指標之一。

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CorrelationbetweenBloodEosinophilLevelandSteroidDosesinPatientswithBullousPemphigoid

ZUO Ya-gang，LIU Bing，LI Li,JIN Hong-zhong,SUN Qiu-ning

Department of Dermatology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC,Beijing 100730，China

ZUO Ya-gang Tel:010-69156393,E-mail: zuoyagang@263.net

ObjectiveTo evaluate the correlation between blood eosinophil (EOS)level and steroid doses in patients of bullous pemphigoid (BP).MethodsA total of 82 untreated BP inpatients (n=49) and outpatients (n=33) were enrolled in this study. The blood EOS level and the steroid doses before and after treatment were recorded. The correlation between EOS level and steroid doses was analyzed retrospectively.ResultsEOS increased in 69 BP patients (84.15%); on the contrary, only 10% of normal controls had increased EOS (t=1.99,Plt;0.001). In 44 inpatients, the blood EOS remained high before steroid treatment, and quickly returned to normal level after the disease became stable. There was a linear correlation between EOS and steroid doses (Spearman analysis,r=0.496，Plt;0.001). In 5 patients who were treated by non-steroid approach, EOS level also declined after the disease was resolved.ConclusionEOS can be one of useful indicators for the application of steroids in the treatment of BP.

bullous pemphigoid；eosinophi；severity of disease

左亞剛 電話：010-69156393，電子郵件：zuoyagang@263.net

R758.66

A

1000-503X(2012)02-0130-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.02.006

國家自然科學基金(81071301)和新世紀優(yōu)秀人才支持計劃(NCET-10-0964)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81071301) and Program for New Century Excellent Talents in Universities in China(NCET-10-0964)

2011-10-16)