楊立新 尹光平 楊文雨 呂斌

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化X線攝影(DR)因其操作簡便，圖像質(zhì)量好，層次豐富和信息量多等諸多優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用。國際勞工組織(ILO)早已將如何在ILO塵肺X線影像國際分類法中應(yīng)用DR技術(shù)列入其研究計劃。日本厚生勞動省已于2007年批準(zhǔn)，在塵肺法定醫(yī)學(xué)鑒定時使用平板探測器(FPD)數(shù)字化X線攝影。目前，我國仍以傳統(tǒng)高仟伏胸片作為塵肺病診斷的主要依據(jù)。我國的塵肺病發(fā)病率較高，在塵肺病診斷中，如何應(yīng)用DR技術(shù)已成為當(dāng)前不容回避的研究課題。我們通過對高仟伏胸片與DR胸片對塵肺診斷結(jié)果對比分析，為下一步在塵肺病診斷工作中推廣應(yīng)用DR技術(shù)提供一些基礎(chǔ)資料。塵肺的診斷主要依賴于可靠的職業(yè)史及技術(shù)質(zhì)量合格的高千伏后前位胸片［1］，塵肺篩查工作日益得到人們的重視。我們使用數(shù)字化X線攝影(DR)對接觸粉塵的工人進(jìn)行體檢，并與高千伏攝影胸片進(jìn)行對比分析，數(shù)字化X線攝影(DR)在塵肺篩查中的應(yīng)用價值進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般材料 在塵肺普查和復(fù)查中隨機(jī)選擇86例接觸過矽塵的受檢者，另選擇2例未接觸過粉塵且無吸煙史的男性健康者拍攝DR胸片，作為閱讀DR胸片時的正常對比胸片。全部對象(86例)分別在同一天拍攝高仟伏胸片和DR胸片(受檢者事先知情并同意拍攝)。

1.2 設(shè)備和攝影條件 高仟伏胸片攝影設(shè)備為德國西門子產(chǎn) X 線機(jī)，攝影條件 125～145kV、100 mA、0.02 s～0.08 s。焦片距180 cm。12∶1固定濾線柵，手動曝光，高仟伏胸片尺寸為356 mm×356 mm。DR胸片攝影設(shè)備為美國GE Confidential多功能X線攝影系統(tǒng)，應(yīng)用非晶硅FPD?？紤]到須以國家塵肺病診斷高仟伏標(biāo)準(zhǔn)片作為參比標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行2種胸片的對比分析，故投照條件為:管電壓125 kV，0.8 mAs～1.19 mAs，焦片距180 cm，15∶1固定濾線器，自動曝光，膠片尺寸為356 mm×432 mm。

1.3 評價方法 (1)按照《全國放射科QA、QC學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要》［2］標(biāo)準(zhǔn)評定一級片、二級片、三級片。(2)按照《GBZ70-2009》胸片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的解剖顯示要求評價肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，共六項內(nèi)容:①兩肺肺紋理清晰，邊緣銳利并延伸至肺野外帶;②心緣及肋膈角成像銳利;③兩側(cè)胸壁自肺尖至肋膈角顯示良好;④氣管隆突及兩主支氣管輪廓可見，并可見胸椎輪廓;⑤心后緣可見粗大肺紋理;⑥右側(cè)膈頂一般位于第十后肋水平。以上內(nèi)容由四名塵肺診斷專家分二組，采用雙盲法對所有胸片進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果逐一記錄，意見相佐胸片進(jìn)行第二次集體復(fù)議。(3)依據(jù)國家塵肺X線診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)，對照塵肺標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，由四名塵肺診斷專家采用無記名投票方式進(jìn)行診斷統(tǒng)計。(4)統(tǒng)計學(xué)處理:對評價結(jié)果進(jìn)行綜合統(tǒng)計，對胸片質(zhì)量、胸部解剖標(biāo)志的顯示率、塵肺診斷的陽性率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)字化X線攝影(DR)與高千伏攝影胸片質(zhì)量評價結(jié)果 如表1所示。經(jīng)X2處理，P＜0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義，說明數(shù)字化X線攝影(DR)胸片優(yōu)于高千伏攝影胸片質(zhì)量，且 廢片率為零，適合于塵肺的篩查。

表1 數(shù)字化攝影(DR)與高千伏攝影胸片質(zhì)量評價結(jié)果(例，%)

2.2 數(shù)字化X線攝影(DR)與高千伏攝影對肺部解剖標(biāo)志的顯示比較 如表2所示，經(jīng)χ2處理，P＜0.001，有顯著差異，數(shù)字化X線攝影(DR)肺部各解剖標(biāo)志的顯示率高于高千伏攝影，特別是肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)，如肺紋理走向清楚而延至外帶，氣管支氣管輪廓的顯現(xiàn)明顯高于高千伏攝影胸片。

表2 數(shù)字化攝影(DR)與高千伏肺部解剖標(biāo)志的顯示比較

2.3 塵肺陽性率診斷結(jié)果，見表3。數(shù)字化X線攝影(DR)陽性率為25%，高千伏攝影陽性率為5%，經(jīng)X2處理，P＜0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義，特別是觀察對象的顯示，數(shù)字化X線攝影(DR)為14例，壹期8例，而高千伏攝影觀察對象只有6例，壹期有5例，有較大差別。所有塵肺篩查對象未發(fā)現(xiàn)貳期及貳期以上塵肺。

表3 數(shù)字化攝影(DR)與高千伏塵肺篩查陽性率結(jié)果

3 討論

3.1 數(shù)字化X線攝影(DR)特點 操作簡便，圖像質(zhì)量好，層次豐富和信息準(zhǔn)確，可清楚地顯示肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)，達(dá)到塵肺篩查的理想效果。而高千伏攝影胸片反差度小，胸片層次感低，影像質(zhì)量控制程序復(fù)雜且困難，不能完全清楚地顯示肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)，故很難達(dá)到塵肺篩查的滿意的效果。

3.2 數(shù)字化X線攝影(DR)與高千伏攝影胸片質(zhì)量比較本組數(shù)字化X線攝影(DR)一級片率達(dá)100%，遠(yuǎn)高于高千伏攝影一、二級片率75.6%。高千伏攝影一級片率未達(dá)標(biāo)主要原因是影像質(zhì)量控制程序復(fù)雜且困難，特別是三級片較多，主要表現(xiàn)在兩肺肺紋理不能清楚顯示，局部的肺紋理模糊，其影響診斷面積達(dá)1～2個肺區(qū)。另外，高千伏攝影廢片產(chǎn)生的主要原因是胸片偏黑，灰霧度偏高，達(dá)不到塵肺診斷的要求。

3.3 肺部解剖標(biāo)志的顯示依據(jù)GBZ70-2009胸片質(zhì)量評定的解剖標(biāo)志顯示的六項內(nèi)容，數(shù)字化X線攝影(DR)顯示率為97.7%，而高千伏攝影顯示率為85.8%，數(shù)字化X線攝影(DR)顯示率高與X線機(jī)的工作頻率，輸出劑量準(zhǔn)確且具有影像后處理上的強(qiáng)大功能，我們按高仟伏胸片質(zhì)量要求對DR胸片進(jìn)行了評定，并沒有發(fā)現(xiàn)差片和廢片。除了上述因素有關(guān)外，還與x線機(jī)球管的焦點大小密切相關(guān)。球管焦點愈小，幾何模糊度愈小，圖像愈清晰［3］。高千伏攝影X線球管實際焦點面積比數(shù)字化X線攝影(DR)機(jī)球管實際焦點面積大，這是影響肺部解剖標(biāo)志顯示的主要原因之一。另外，球管焦點的增長因素也應(yīng)考慮在內(nèi)，隨著曝光次數(shù)的增加，球管負(fù)荷過大，球管溫度升高，有效焦點加大，使肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)不能清楚顯示。

3.4 目前，我國在應(yīng)用DR技術(shù)進(jìn)行塵肺診斷的研究課題中，尚有許多問題有待進(jìn)一步解決，在此。我們提出以下3點建議，僅供同道們今后在研究中參考:(1)在進(jìn)行高仟伏胸片與DR胸片進(jìn)行對比分析時，高仟伏胸片的質(zhì)量應(yīng)當(dāng)是一級片，而且其中的上中肺野的光密度應(yīng)該達(dá)到原規(guī)定的1.45-1.75 的上限附近，即 1.60 ～1.75，最好為 1.70 ±0.05［4］，否則很難和質(zhì)量優(yōu)級的DR胸片進(jìn)行對比。(2)目前。還沒有實驗依據(jù)能夠?qū)R處理參數(shù)進(jìn)行篩選，以使塵肺病變在DR胸片上的成像達(dá)到最佳的效果［5］。日本厚生省規(guī)定，對塵肺病進(jìn)行時要統(tǒng)一使用佳能公司產(chǎn)CXDI型X線裝置(非晶硅平板探測器)，成像參數(shù)規(guī)定:對比度為14一17，亮度為17～20，頻率為7。增強(qiáng)為0-1［6］。我國不可能規(guī)定必須使用某一廠家生產(chǎn)的某一型號的DR裝置。因此，可否通過制定DR胸片的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，再以最佳質(zhì)量的DR胸片作為用于塵肺診斷的各種DR裝置確定其圖像處理參數(shù)的依據(jù)。(3)應(yīng)盡早研制“塵肺數(shù)字化x射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片”，重點應(yīng)先研制出以P形和q形小陰影、其密集度為0/0、0/l、I/0和1/l級的組合診斷標(biāo)準(zhǔn)片。

3.5 塵肺篩查陽性率的顯示 數(shù)字化X線攝影(DR)對觀察對象及壹期病灶的顯示高于高千伏攝影。觀察對象為胸部X線表現(xiàn)不足壹期者，觀察對象的塵肺病灶的檢出，對于篩查對象的健康建檔及定期復(fù)查體檢有指導(dǎo)意義。壹期塵肺的診斷為密集度1級的小陰影，分布范圍至少在兩個肺區(qū)，除了胸片質(zhì)量符合要求外，關(guān)鍵在于肺內(nèi)解剖標(biāo)志的細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示。塵肺壹期的陰影往往小于1.5 mm以下，邊緣較清楚，主要與血行播散型肺結(jié)核及含鐵血黃素沉著等疾病相鑒別。數(shù)字化X線攝影(DR)在塵肺篩查具有圖像質(zhì)量好，層次豐富和信息量多等諸多優(yōu)勢，不易漏診，同時也可為塵肺分期診斷提供技術(shù)合格的胸片。遺憾的是相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將臨床診斷概念和法定醫(yī)學(xué)鑒定概念混淆了，極易引起一些人的誤解。塵肺篩查是臨床診斷，而非法定醫(yī)學(xué)鑒定，因為相關(guān)法規(guī)規(guī)定:職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)只需一人獲取國家級塵肺診斷醫(yī)師資格即可，診斷結(jié)論可分5級(肯定、高度懷疑、懷疑、建議、否定)。而診斷機(jī)構(gòu)必須三人(含三人)以上獲得國家級塵肺診斷醫(yī)師資格方可具備職業(yè)病(塵肺)診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)，塵肺病診斷屬于法定醫(yī)學(xué)鑒定，結(jié)論只能有兩種(正面肯定塵肺或反面否定塵肺)，這也是塵肺病綜合診斷鑒定的原則?？傊?，我們認(rèn)為在有條件的醫(yī)院內(nèi)，是可以使用數(shù)字化X線攝影(DR)篩查塵肺的。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則.GBZ70-2009，北京.中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2009.

［2］中華放射學(xué)雜志編委會.全國放射科QA、QC學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要.中華放射學(xué)雜志，1993，27:13-138.

［3］余建明，馮敢生.數(shù)字減影血管造影術(shù).北京.人民軍醫(yī)出版社，1999:18-19.

［4］馬駿，甘泉，姚建新，等.醫(yī)學(xué)影像技術(shù).鎮(zhèn)江:江蘇大學(xué)出版社，2008:375.

［5］Franzblau A，Kazerooni EA，Sen A，et al.Comparison of digital l’adiographs with film radiographs for the classification of pneumoeoniosis.Acad Radiol，2009，16:669-677.

［6］Snganuma N，Murata K，Kusaka Y.Application of the ILO intemationalclassification of radiographs of pneumoconiosis to digitalchest radiographic images.a NIOSH scientific workshop，washington DC，USA，2008:12-13.