陳宣煌 陳仙英

脛骨下段遠(yuǎn)端骨折多為高速、高能量創(chuàng)傷所致，軟組織損傷嚴(yán)重，腫脹明顯。又因脛骨下端血運(yùn)差，僅由皮膚覆蓋，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法對骨膜及周圍軟組織損傷大，手術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死，切口感染，甚至骨折端外露，發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，影響踝關(guān)節(jié)功能。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)(minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)下應(yīng)用鎖定加壓鋼板板(Lock compress plate，LCP)橋接固定體現(xiàn)微創(chuàng)理念的推廣和內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步［1］。2008年1月至2010年1月，我們對96例脛骨下段遠(yuǎn)端骨折患者采用MIPPO技術(shù)LCP內(nèi)固定，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男54例，女42例，年齡18～69(32±4)歲。按AO分類:A型43例，B型27例，C型26例。重物壓傷32例，交通傷28例，墜落傷24例，跌傷12例。開放性骨折14例，GustiloⅠ型10例，Ⅱ型4例。合并同側(cè)腓骨骨折31例。入院后患者均攝脛腓骨全長X線正側(cè)位片，包括患肢膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，以免遺漏上述兩關(guān)節(jié)合并傷。受傷后4 h～10 d手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，上氣囊止血帶，開放性骨折常規(guī)清創(chuàng)處理，合并腓骨骨折則先行腓骨切開復(fù)位重建鋼板固定。于內(nèi)踝尖處取2～3 cm弧形切口，切開深筋膜，深達(dá)骨膜外，用骨膜剝離器沿脛骨內(nèi)側(cè)面向近端潛行分離至合適長度，在骨膜與皮下組織之間形成一隧道。C臂機(jī)透視監(jiān)護(hù)下用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位。對無法達(dá)到滿意復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或粉碎骨折塊，可進(jìn)行有限切開復(fù)位螺釘固定。經(jīng)皮置入合適長度LCP鋼板(注意保護(hù)大隱靜脈)，兩端遠(yuǎn)端螺釘孔各一枚克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視復(fù)位及鋼板位置滿意后，于皮外取相同鋼板為參照。不連續(xù)小切口鎖定螺釘固定，一般要求遠(yuǎn)近各需3枚以上螺釘同定。圍手術(shù)期常規(guī)抬高患肢、消腫、預(yù)防感染治療，術(shù)后均未加外固定，早期開始患肢功能鍛煉。定期復(fù)查X片以決定下地負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間60～130 min，平均70 min;術(shù)中出血均少于100 ml。術(shù)后X線攝片均示骨折斷端復(fù)位，對位對線滿意，內(nèi)固定位置良好，切口不干擾原有已損傷的皮膚(圖1-3)。切口均一期愈合，96例均獲隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。按照J(rèn)ohner-Wruhs［2］的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)74例，良20例，中2例，差0例，優(yōu)良率為97.9%，無切口感染、皮瓣壞死、骨筋膜間室綜合征、血管神經(jīng)損傷及骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X片

圖2 術(shù)后正側(cè)位X片

圖3 手術(shù)切口

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折因部位特殊、血運(yùn)較差、軟組織覆蓋少且多伴有軟組織損傷，高能量創(chuàng)傷所致的皮膚和軟組織損傷使得常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高。傳統(tǒng)的普通鋼板內(nèi)固定常需要10 cm以上的切口，對肌肉軟組織剝離較多，而且治療多遵循AO原則，強(qiáng)調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性，骨的生物學(xué)因素常被忽視，存在創(chuàng)傷大、應(yīng)力遮擋、骨折端血供破壞嚴(yán)重及骨折不愈合及延遲愈合等問題。Krettek等［3］于1997年提出微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)的概念，經(jīng)過多年的探索，MIPO技術(shù)發(fā)展演變?yōu)镸IPPO，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護(hù)骨折及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合、減少感染和骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。

MIPPO技術(shù)下運(yùn)用普通鋼板行骨折內(nèi)固定也可取得良好的效果［4］。但術(shù)中骨折端缺乏加壓，接骨板缺乏成角穩(wěn)定性，鋼板必須還與骨面貼近，造成對局部血運(yùn)的壓迫，進(jìn)一步破壞了骨折端的血運(yùn)。脛骨下段遠(yuǎn)端骨折骨折部代償空間狹小，包容能力有限，普通鋼板較厚，占位大，螺釘、鋼板與骨未能形成可靠的一體化結(jié)構(gòu)，限制了早期鍛煉及負(fù)重活動(dòng)。而鎖定鋼板系統(tǒng)的設(shè)計(jì)方式更體現(xiàn)了生物接骨術(shù)的特點(diǎn)，是MIPPO技術(shù)應(yīng)用的最佳內(nèi)固定物，也逐漸成為脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的最佳選擇［5］。其通過一系列機(jī)制，將螺釘設(shè)計(jì)成與鋼板相鎖定，避免螺釘?shù)幕瑒?dòng)，形成一種固定角度的單橫梁構(gòu)造。在患者早期負(fù)重中，板-釘形成一體化，釘-骨表面為整體的壓力，從而更加穩(wěn)定［6］。如同一種內(nèi)置的外固定架對骨折進(jìn)行橋接，可使骨折端的骨膜，甚至周邊軟組織懸空于內(nèi)同定下。鈦板與骨折部可形成一定的空間，不會存在對骨膜的壓迫。在骨折端達(dá)到相對穩(wěn)定固定的同時(shí)創(chuàng)造足夠的應(yīng)變來刺激骨痂形成，以提高骨愈合率。此種接骨板無須預(yù)彎，術(shù)中可利用其進(jìn)行復(fù)位和作為解剖力線的參考，操作方便。

術(shù)中復(fù)位及皮下隧道放置鋼板操作手法一定要輕柔，切忌損傷骨膜及骨折端軟組織，切忌反復(fù)多次粗暴復(fù)位，防止多次擠壓術(shù)野皮膚，避免局部骨折端皮膚條件差的患者出現(xiàn)局部皮膚脫套。術(shù)中除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折盡可能解剖復(fù)位，不強(qiáng)求骨折的絕對解剖復(fù)位，不必強(qiáng)求鋼板完全服帖，但骨折間接復(fù)位最好于鋼板插入之前完成。復(fù)位困難時(shí)可以在骨折端做有限切開，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少反復(fù)手法復(fù)位對軟組織的損傷。切開后，可以考慮骨折端加以聯(lián)合內(nèi)固定，但應(yīng)先使用拉力螺釘使骨折端加壓，再使用鎖定螺釘對骨折進(jìn)行固定。LCP固定應(yīng)遵循“鋼板長跨度、螺釘?shù)兔芏取痹瓌t。螺釘密度應(yīng)低于0.4～0.5，對于粉碎性骨折，鋼板跨度應(yīng)超過3～4個(gè)螺釘孔，對于簡單骨折跨度應(yīng)超過8～10個(gè)螺釘孔，老年骨質(zhì)疏松患者盡量雙皮質(zhì)固定［7］，鋼板長度應(yīng)為骨折總長度的2～3倍。合并腓骨骨折應(yīng)先處理腓骨下段骨折，對維持肢體長度力線及下一步脛骨復(fù)位十分重要。

［1］Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous osteosynthesis(MIPO).Injury，2002，33 Suppl 1:VI-VII.

［2］Weigel DP.MarSh JL.High-energy fractures of the tibial plateau knee function after longer follow-up.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(9):154l-1551.

［3］Krettek C，Sehandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28:20.

［4］Sommer C，Babst R，Müller M，et al.Locking compression plate loosening and plate breakage:a report of four cases.Orthop Trauma，2004，18(8):571-577.

［5］Shepherd L，Abdollahi K，Lee J，et al.The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging.J 0rthop Trauma，2002，16(9):628-631.

［6］Egol KA，Kubiak EN，F(xiàn)ulkerson E，et al.Biomechanics of locked plates and screws.J Orthop Trauma，2004，18(8):488-93.

［7］Gautier E，Sommer C.Guidelines for the clinical application of the LCP.Injury，2003，34(2 Suppl):63-76.