程 紅，程 芳

(1．河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450002;2．河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008)

小兒腦性癱瘓(簡稱腦癱)是指自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常［1］，并可伴有智力低下、癲癇、感知覺障礙、語言及精神行為異常等。其中，痙攣性腦性癱瘓所占比例最多，約占60%～70%。此類患兒因其所支配的肌張力增高、肌力減退，導(dǎo)致活動受限、關(guān)節(jié)運動范圍變窄，對來自大腦的運動指令不能很好完成，從而出現(xiàn)運動障礙和異常姿勢，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮變形，以致終身不能行走。2009 年9 月—2010 年9 月，筆者采用中藥酊劑蠟療法治療痙攣型腦癱56 例，以觀察該療法對痙攣型腦癱康復(fù)運動功能的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇本院小兒腦癱康復(fù)中心住院的痙攣型腦癱患兒112 例，隨機分為治療組和對照組。治療組56 例，其中男30 例，女26 例;年齡6 個月～1 歲4 例，2～4 歲15 例，＞4～5 歲21 例，＞5～6 歲16 例;體質(zhì)量＜14 kg 3 例，14～15 kg 12 例，16～17 kg 28 例，18～20 kg 13 例;身高81～89 cm 19 例，90～94 cm 27 例，95～105 cm 10 例;肌張力1 級4 例，1+級8 例，2 級28 例，3 級9 例，4 級7 例。對照組56 例，其中男29 例，女27 例;年齡6 個月～1 歲5 例，2～4 歲15 例，＞4～5 歲22 例，＞5～6 歲14 例;體質(zhì)量＜14 kg 5 例，14～15 kg 11 例，16～17 kg 27 例，18～20 kg 13 例;身高81～89 cm 18 例，90～94 cm 26 例，95～105 cm 12 例;肌張力1 級5 例，1+級6 例，2 級30 例，3 級10 例，4 級5 例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷按照《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》［2］中痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。肌張力的分級按照改良Ashworth 量表［4］標(biāo)準(zhǔn)。0 級:無肌張力的增高，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力。1 級:肌張力稍有增高，受累部位在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)被動屈曲，或伸展時出現(xiàn)“卡住”和“突然釋放”感，或在關(guān)節(jié)活動范圍的最后出現(xiàn)最小的阻力。1+級:肌張力稍有增高，表現(xiàn)為輕微的卡住感，并且在剩余的關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)(小于1/ZROM)一直伴有最小的阻力。2 級:在大部分關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)肌張力明顯增高，但受累部位被動活動容易。3 級:肌張力嚴(yán)重增高，被動活動困難。4 級:受累部位僵直于屈曲或伸展位。

3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

3．1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡0．5～6 歲。③經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診。④于治療前1 a 沒有接受過外科手術(shù)、A 型肉毒毒素注射、巴氯芬口服等抗痙攣治療，且家屬愿意配合治療者。

3．2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入病例標(biāo)準(zhǔn)者。②有急性傳染病，心、肺、肝、腎功能不全，皮膚病，發(fā)熱，外傷，炎癥感染，出血性疾病，惡性腫瘤等疾病者。③合并癲癇、嚴(yán)重的智力低下及行為異常者。④伴有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。⑤治療期間同時服用抗痙攣、抗癲癇藥或接受肉毒毒素注射者。⑥不能接受治療或中途停止治療者。

3．3 剔除、脫落和終止病例標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］標(biāo)準(zhǔn)，不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)，或未按試驗方案進行治療的病例，給予剔除。試驗過程中自行退出，視為脫落。病情迅速惡化者，應(yīng)終止試驗。剔除、脫落和終止試驗的病例按隨機號補充。

4 藥物制備方法

①配置中藥酊劑:將艾葉、赤芍、紅花、雞血藤、透骨草、伸筋草、白芍、木瓜、熟地黃、白芍、桑枝、桂枝、防風(fēng)等13 味中藥粉碎、浸漬、滲漉，當(dāng)收集的滲漉液達到酊劑全量的3/4 時，停止?jié)B漉，壓榨藥渣，將壓榨液與滲漉液合并，添加適量溶劑使含醇量達到體積分?jǐn)?shù)為50%～55%，靜置過濾，既得備用。②蠟餅晾制:把溶點為52～65 ℃的醫(yī)用石蠟溶化，將溶化的石蠟冷卻至40～50 ℃，制成蠟餅，包好蠟餅的邊緣。

5 治療方法

對照組給予功能訓(xùn)練、針灸、痙攣肌治療儀治療，其中功能訓(xùn)練以Bobath 及上田法等手技為康復(fù)手段進行訓(xùn)練，每次30 min，每日1 次;頭針穴位療法，每30 min 行針1 次，每次留針60 min，隔日1 次;理療采用康達KX-3A 型痙攣機治療儀進行低頻電療以降低肌張力，每次20 min，每日1 次。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥酊劑蠟療法。將中藥酊劑涂抹于肌肉痙攣部位，稍加按摩，以促進中藥酊劑的吸收，再將制好的蠟餅以棉墊包裹患肢，每次30 min，每日1 次。對于不能堅持的患兒，可于進行15 min 時撤掉蠟餅，休息1～3 min，再重新包裹一塊新的蠟餅，新蠟餅的溫度應(yīng)適當(dāng)下降，以患兒能耐受為度。

兩組均以30 d 為1 個療程，休息1 周，再行下1 個療程，共治療3 個療程。

6 觀測指標(biāo)

下肢肌張力分級評分，參照改良Ashworth 量表［4］，將量表中肌張力等級評價的0，1，1+，2，3，4 級分別定為1，2，3，4，5，6 分，保證所有受試對象均不用任何肌肉松弛劑進行治療，評定時要盡量避免體位轉(zhuǎn)移、皮膚刺激、環(huán)境溫度過低、情緒激動、疼痛、尿路感染或檢查前未排尿等;若出現(xiàn)陣攣或短暫性陣發(fā)性收縮，待其消失后再測。②于治療前后觀測患兒內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角的關(guān)節(jié)活動度，參照《實用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)》［5］標(biāo)準(zhǔn)評定。③日常生活能力，采用中國康復(fù)研究中心的ADL 量表法［6］評定。

7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

7．1 肌張力療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照改良Ashworth 量表［4］，以肌張力判定療效。顯效:肌張力恢復(fù)正?；蚪档? 級以上。有效:肌張力降低1 級。無效:肌張力無改善。

7．2 關(guān)節(jié)活動度療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)》［4］標(biāo)準(zhǔn)。顯效:改良Ashworth 評分減少2 級以上或恢復(fù)正常，且主要關(guān)節(jié)活動度提高20°以上。有效:改良Ashworth 評分減少1～2 級，且主要關(guān)節(jié)活動度提高10°～20°。無效:改良Ashworth 評分及主要關(guān)節(jié)活動度均無明顯改善。

8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15．0 統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析;以P＜0．05 為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

9 結(jié) 果

9．1 兩組肌張力療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2．32，P＜0．05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組肌張力療效對比

9．2 兩組關(guān)節(jié)活動度療效對比

見表2。兩組療效對比，經(jīng)Ridit分析，u=2．22，P＜0．05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組關(guān)節(jié)活動度療效對比

9．3 兩組治療前后雙下肢肌張力、日常生活能力評分對比

見表3。

表3 兩組治療前后雙下肢肌張力、日常生活能力評分對比分，±s

表3 兩組治療前后雙下肢肌張力、日常生活能力評分對比分，±s

注:與同組治療前對比，＊＊ P ＜0．01;與對照組治療后對比，# P ＜0．05，##P ＜0．01。

別 例數(shù) 時間 肌張力分級評分 日常生活能力評分治療組 56 治療前組2．79 ±0．39 21．27 ±8．99治療后 1．33 ±0．68＊＊## 37．54 ±11．01＊＊#對照組 56 治療前 2．82 ±0．40 19．78 ±10．46治療后 2．14 ±0．59＊＊ 31．67 ±13．43＊＊

9．4 兩組治療前后腘窩角、內(nèi)收肌角、足背屈角關(guān)節(jié)活動度對比

見表4。

表4 兩組治療前后腘窩角、內(nèi)收肌角、足背屈角關(guān)節(jié)活動度對比 °，±s

表4 兩組治療前后腘窩角、內(nèi)收肌角、足背屈角關(guān)節(jié)活動度對比 °，±s

注:與同組治療前對比，* P ＜0．05，＊＊ P ＜0．01;與對照組治療后對比，## P ＜0．01。

組例數(shù) 時間 腘窩角 內(nèi)收肌角 足背屈角別治療組 56 治療前99．77 ±10．16 82．52 ±10．29 86．58 ±7．26治療后 111．31 ±8．12＊＊## 96．45 ±8．43＊＊## 72．91 ±9．80＊＊##對照組 56 治療前 98．65 ±9．79 80．91 ±9．11 87．09 ±8．23治療后 102．43 ±9．24* 86．73 ±8．13＊＊ 79．75 ±8．09＊＊

10 討 論

痙攣型腦癱患兒多由于肢體痙攣而引起站立、步行等運動問題，如蹲下、站起困難，步行速度慢，上下臺階、跑步困難等。目前痙攣的治療手段主要有物理治療、藥物治療、手術(shù)等多種方法［4］。近年來，國內(nèi)一些學(xué)者主張從患者的拮抗肌群入手，以提高痙攣肌群拮抗肌的興奮性、緩解肌肉緊張，并取得了良好的康復(fù)效果，其主要理論基礎(chǔ)為交互抑制原理［7］，即如果引起某一肌的伸展(伸肌興奮)，則與其相拮抗的肌(屈肌)松弛，其機制是Ia 類傳入纖維的傳入沖動還可以通過Ia 纖維的側(cè)枝與中間神經(jīng)元連接，與其他協(xié)同肌、拮抗肌運動神經(jīng)元形成聯(lián)系，以興奮協(xié)同肌、抑制拮抗肌，表現(xiàn)交互抑制。

蠟療是指利用加熱溶解的石蠟作為溫?zé)峤橘|(zhì)，將熱能傳導(dǎo)至機體，達到治療作用的方法［8］。該療法作為一種傳統(tǒng)的物理療法，已被應(yīng)用到多種疾病的治療中。石蠟敷于機體后，局部溫度上升快、下降慢，一般60 min 內(nèi)仍保持一定溫度，這有利于熱效應(yīng)的充分發(fā)揮。此外，石蠟具有良好的可塑性及黏滯性，于冷卻過程中產(chǎn)生對組織的壓縮和輕微積壓，促進溫度向組織傳遞［9］。蠟療通過熱效應(yīng)可擴張毛細(xì)血管，加熱皮溫，促進血液循環(huán)而緩解肌緊張狀態(tài)，降低肌張力。中藥酊劑蠟療是在普通蠟療的基礎(chǔ)上配以中藥酊劑，以期在蠟療作用的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮中醫(yī)藥的療效優(yōu)勢，達到緩解肌肉痙攣癥狀的目的。

本研究所用中藥酊劑方中艾葉、赤芍、紅花、雞血藤活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò);透骨草、伸筋草、白芍、木瓜柔筋散結(jié)，緩急解痙;熟地黃、白芍、桑枝、桂枝補虛養(yǎng)筋，通經(jīng)止痛，舒筋活絡(luò);防風(fēng)祛風(fēng)解表，解痙止痛。諸藥合用，共奏舒筋活絡(luò)、溫通散結(jié)、活血化瘀之效。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后的肌張力分級評分、日常生活能力評分及腘窩角、內(nèi)收肌角、足背屈角的關(guān)節(jié)活動度與對照組對比，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05，P＜0．01)，表明中藥酊劑蠟療法可將中藥、熱傳導(dǎo)有機的結(jié)合起來，在蠟療的療效基礎(chǔ)上疊加中藥療效，而酊劑又進一步提高了中藥有效成分的吸收，更有利于肌痙攣的緩解，提高降低肌張力的療效，改善關(guān)節(jié)活動度，減輕異常姿勢，且療效好、無痛苦，值得臨床推廣。

［1］王子才，姜志梅．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會第2 屆兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議中國殘疾人康復(fù)協(xié)會第9 屆小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議暨國際交流會議［J］．實用兒科臨床雜志，2006，21(24):1742．

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