周 全，李紀(jì)高，趙群英

(1．河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，河南 鄭州450000;2．河南中醫(yī)學(xué)院2009 級(jí)碩士研究生，河南 鄭州450008;3．河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450008)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對(duì)稱性多節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，除關(guān)節(jié)受累外，同時(shí)可造成心、肺、腎等多臟器、多系統(tǒng)的損害。我國的患病率為0．32%～0．36%［1］。中醫(yī)藥治療RA 具有獨(dú)特的優(yōu)勢，2011 年1 月—2011 年12 月，筆者采用辨證分型治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎30 例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院風(fēng)濕科門診RA 患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組。治療組30 例，男7 例，女23 例;年齡最大64 歲，最小27 歲，平均(49．10 ±5．38)歲;病程最長20 a，最短7 個(gè)月，平均(54．93 ±4．38)個(gè)月。對(duì)照組30 例，男6 例，女24 例;年齡最大65 歲，最小18 歲，平均(48．33 ±5．82)歲;病程最長19 a，最短6 個(gè)月，平均(56．23 ±3．56)個(gè)月。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《風(fēng)濕性疾病診斷流程與治療策略》［2］標(biāo)準(zhǔn)。①晨僵至少1 h，≥6 周。②3 組或3 組以上關(guān)節(jié)腫痛，≥6 周;③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，≥6 周;④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，≥6 周;⑤皮下結(jié)節(jié);⑥手X 線改變(至少有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄);⑦類風(fēng)濕因子陽性(滴度＞1 ∶32)。以上條件中具備4 項(xiàng)或4 項(xiàng)以上者即可確診。

2．2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

濕熱痹阻證按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］標(biāo)準(zhǔn)。主癥:關(guān)節(jié)腫脹而熱，關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、屈伸不利、晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥:口渴不欲飲，小便黃，大便干或便溏。舌脈:舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑或弦滑。

3 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②晚期患者，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)功能Ⅳ級(jí)者。③重疊其他風(fēng)濕病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎患者。④合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。⑤妊娠、哺乳期婦女。⑥精神病患者。⑦過敏體質(zhì)者。⑧DAS28 ＜3．2 者。

4 治療方法

對(duì)照組給予潑尼松片(由浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)100291)10 mg/次，1 次/d，口服，10 d 后減半片;甲氨喋呤片(由上海信誼制藥廠有限公司生產(chǎn)，批號(hào)101205)10 mg/次，1 次∕周，口服;來氟米特片(由福建匯天生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)100918)10 mg/次，1 次/d，口服。治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加服宣痹湯，藥物組成:防己15 g，蠶沙10 g，梔子10 g，連翹15 g，半夏10 g，生薏苡仁30 g，滑石15 g，赤小豆30 g，萆薢10 g，寒水石30 g，知母10 g，甘草6 g。以上中藥均用免煎顆粒劑，1 d 1 劑，分2 次口服。

兩組均以3 個(gè)月為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程后判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照參考文獻(xiàn)［2］制訂。①腫脹關(guān)節(jié)數(shù)。②壓痛關(guān)節(jié)數(shù)。③患者對(duì)痛的評(píng)價(jià)(使用目測對(duì)數(shù)表VAS)。④患者對(duì)疾病嚴(yán)重性的綜合評(píng)價(jià)(VAS表)。⑤研究者對(duì)疾病狀況的綜合評(píng)估(VAS 表)。⑥功能的評(píng)價(jià)(HAQ)。⑦急性時(shí)相反應(yīng)物值:包括紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白。各項(xiàng)指標(biāo)的改善百分率=(治療前值－ 治療后值)/治療前值×100%。符合①②有20%的改善，后5 項(xiàng)至少有3 項(xiàng)改善20%，叫做ACR20。ACR50、ACR70 采用相同的標(biāo)準(zhǔn)。

6 結(jié) 果

6．1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2．03，P＜0．05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

6．2 兩組治療前后DAS28 對(duì)比

見表2。

表2 兩組治療前后DAS28 對(duì)比 ˉx±s

6．3 不良反應(yīng)

治療過程中，治療組發(fā)現(xiàn)1 例白細(xì)胞降低，1 例肝功能指標(biāo)異常，1 例惡心納差，對(duì)癥處理后改善，堅(jiān)持用藥。對(duì)照組發(fā)現(xiàn)2 例白細(xì)胞降低，2 例肝功能指標(biāo)異常，2 例惡心納差，1 例皮膚瘙癢，對(duì)癥處理后改善，堅(jiān)持用藥。

7 討 論

RA 屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《素問·痹論》指出:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！闭J(rèn)為外邪的作用是痹證發(fā)病的條件，現(xiàn)代眾多醫(yī)家認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí)之證。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，久則關(guān)節(jié)變形，甚至殘廢，基本病理改變?yōu)槁曰ぱ缀脱荇?，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)則多與血管炎有關(guān)，其中慢性滑膜炎多侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞［4］。西醫(yī)治療雖然療效肯定，但副作用較多。

濕和熱是濕熱痹阻證的基礎(chǔ)病理因素，濕性黏滯，纏綿難愈，濕邪又易與熱結(jié)，使病情更加難解，治療上單清熱則濕不退，使病情極易反復(fù)，單祛濕而熱不解，不能很好的緩解病癥，故治療當(dāng)以清熱利濕為主，配合通絡(luò)止痛之法。方中防己善入經(jīng)絡(luò)，祛經(jīng)絡(luò)之濕，通痹止痛，為君藥?；麧袂鍩?寒水石清熱瀉火;赤小豆、萆薢、生薏苡仁淡滲利濕，引濕熱從小便而解，使?jié)裥袩崛ィ纤幑矠槌妓?。半夏、蠶砂和胃化濁，制濕于中;蠶沙尚能祛風(fēng)除濕，行痹止痛;合用梔子、連翹清熱解毒;知母滋陰，助解骨節(jié)熱熾煩痛，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏清熱利濕之效。而方中防己、半夏、生薏苡仁、甘草等具有消炎止痛、調(diào)節(jié)免疫的作用，這與西醫(yī)治療RA 藥物的作用機(jī)制相吻合。

［1］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．7 版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:848．

［2］張繆佳．風(fēng)濕性疾病診斷流程與治療策略［M］．北京:科學(xué)出版社，2007．

［3］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:116－119．

［4］王承德，沈丕安，胡蔭奇．實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］．2 版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:501．