謝 紅， 蔡如玉， 王莉菲， 楊菊芳

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(深圳市人民醫(yī)院)婦科， 深圳 518020)

宮頸癌是婦科常見腫瘤之一，宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌的癌前病變。由CIN發(fā)展到宮頸癌約需10年。隨著篩查技術(shù)的日益進(jìn)步，CIN的檢出率明顯增加。隨著發(fā)病趨于年輕化和我國育齡婦女生育計(jì)劃的推遲，有生育要求的CIN患者越來越多。因此，保留子宮，保存年輕患者的生育能力是近年關(guān)注的熱點(diǎn)。宮頸高頻電波刀環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)操作簡單，創(chuàng)傷小，出血少，可以在門診進(jìn)行，目前得到廣泛應(yīng)用。但LEEP術(shù)后對(duì)患者受孕能力及妊娠結(jié)局有無影響，術(shù)后何時(shí)適宜妊娠目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論?，F(xiàn)將2008－01～2010－12在我院行LEEP手術(shù)，并有生育要求的62例CIN患者，其術(shù)后妊娠及分娩情況報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2008－01～2010－12在我院因CIN行LEEP手術(shù)患者62例，病例入選條件:患者術(shù)前在我院行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、高危HPV檢測(cè)和陰道鏡下宮頸活檢，病理證實(shí)為CINⅠ，CINⅡ或CINⅢ(不包括宮頸原位癌);年齡≤40歲;術(shù)前無不孕癥;有生育要求;LEEP術(shù)后病理提示浸潤癌需行全子宮切除或?qū)m頸癌根治術(shù)者，或LEEP術(shù)后3－6月追蹤復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍有高度CIN病變殘留需再次手術(shù)或行全子宮切除者予以剔除。62例患者中初產(chǎn)婦46例，經(jīng)產(chǎn)婦16例，年齡21－39歲，平均(28.71±3.91)歲。對(duì)照組:同期在婦科門診行宮頸液基細(xì)胞學(xué)和高危HPV檢查結(jié)果正常，無宮頸病變，未行任何宮頸手術(shù)治療，年齡≤40歲，有生育要求的婦女60例。其中初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，年齡20－40歲，平均年齡(29.87±3.96)歲。兩組的年齡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.63，P=0.107)。

1.2 研究方法 患者月經(jīng)干凈后3－5 d，行LEEP術(shù)，于宮頸碘不著色區(qū)外緣2－5 mm，環(huán)形切除宮頸組織，錐高約1.5－1.8 cm，切除組織標(biāo)記后送病理，分12點(diǎn)取材，排除浸潤癌。術(shù)后第1、2月復(fù)查宮頸形態(tài)恢復(fù)情況，3－6月復(fù)查宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，高危HPV檢測(cè)，陰道鏡檢查排除宮頸病變殘留后鼓勵(lì)患者妊娠，并記錄術(shù)后受孕時(shí)間，妊娠經(jīng)過，分娩情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS10.0進(jìn)行處理。兩個(gè)樣本率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。兩個(gè)樣本均數(shù)之間的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組受孕能力比較 對(duì)照組60例中共有52例妊娠，受孕率86.67%(52/60)，LEEP組62例共有48例妊娠，受孕率77.42%(48/62)，兩組比較，受孕率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.764，P=0.184)。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 對(duì)照組3例流產(chǎn)，LEEP組4例流產(chǎn)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.119，P=0.73)。對(duì)照組早產(chǎn)2例，LEEP 組早產(chǎn) 6例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.873，P=1.71)。對(duì)照組胎膜早破5例，LEEP組胎膜早破3例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.608，P=0.436，見表1)。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較 例(%)Tab 1 Comparison of pregnancy outcome between two groups cases(%)

2.3 兩組分娩情況比較 對(duì)照組剖宮產(chǎn)13例(21.67%)，LEEP 組剖宮產(chǎn) 19例(30.65%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.27，P=0.26)。對(duì)照組宮頸裂傷1例(1.67%)，LEEP組宮頸裂傷2例(3.23%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.309，P=0.578)。

在產(chǎn)程方面，對(duì)照組總產(chǎn)程平均(8.3±0.6)h，LEEP組總產(chǎn)程平均(6.2±0.4)h，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=22.67，P＜0.05)。

3 討論

宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，每年的新發(fā)病例全世界約46萬，嚴(yán)重威脅婦女的健康。宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸癌的癌前病變。CIN的治療方法多種多樣，CINⅠ，CINⅡ可行冷凍、電凝、激光、宮頸錐切，在門診治療，可保留生育功能，冷凍、電凝、激光操作簡單，但不能提供活體組織作病理診斷，易造成部分鏡下浸潤癌的漏診;CINⅢ的治療方法有宮頸錐切或子宮切除術(shù)，子宮切除雖可提供活體組織作病理診斷，但易造成過度治療，且喪失生育能力。宮頸錐切術(shù)既可切除病變的宮頸組織，又可以提供組織作病理診斷，減少宮頸浸潤癌的漏診，保留子宮，目前被廣泛應(yīng)用。宮頸錐切術(shù)目前常采用的兩種方式:高頻電波刀環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和冷刀錐切術(shù)(CKC)，高頻電波刀是采用射頻電流通過電極尖端產(chǎn)生的高頻電弧接觸組織，由組織本身之抗阻吸收電弧波瞬間產(chǎn)生高熱，使組織細(xì)胞快速升溫，細(xì)胞內(nèi)部由于蒸汽的作用而產(chǎn)生爆炸，因此產(chǎn)生切口，完成各種切割止血的手術(shù)操作，可以獲得傳統(tǒng)電刀達(dá)不到的精細(xì)手術(shù)效果，由于產(chǎn)生的熱量隨蒸氣散發(fā)，不會(huì)傳導(dǎo)到周圍細(xì)胞，故術(shù)時(shí)對(duì)切割的組織邊緣不產(chǎn)生熱損，不會(huì)發(fā)生傳統(tǒng)電刀的組織拉扯、碳化現(xiàn)象，可以獲得不影響病理檢查的完好的組織標(biāo)本，減少鏡下浸潤癌的漏診，同時(shí)保留了子宮。且LEEP手術(shù)簡單易行，出血少，操作簡便，可在門診進(jìn)行，所以被廣泛應(yīng)用。

LEEP術(shù)后雖然保留了子宮，但患者的生育能力、宮頸機(jī)能、妊娠結(jié)局是否受到影響目前尚無統(tǒng)一的定論。理論上認(rèn)為LEEP術(shù)影響受孕能力的可能因素是:①切除了部分宮頸組織，導(dǎo)致宮頸管狹窄，使精子通過受阻;②切除了宮頸內(nèi)口分泌黏液的腺體，使宮頸局部免疫屏障破壞，容易導(dǎo)致上行性感染產(chǎn)生盆腔炎，引起輸卵管性不孕。國外報(bào)道術(shù)后宮頸狹窄的發(fā)生率為0.5%－4%，如多次手術(shù)、宮頸病灶過深時(shí)則發(fā)生率高達(dá)19%［1］。理論上認(rèn)為宮頸LEEP術(shù)影響妊娠結(jié)局的原因可能是:①切除了部分宮頸組織使宮頸彈性不足，導(dǎo)致妊娠期間宮頸機(jī)能不全;②切除了宮頸內(nèi)口可分泌黏液的腺體，導(dǎo)致含抑菌物質(zhì)的宮頸黏液分泌減少，使孕婦容易發(fā)生亞臨床感染，增加胎膜早破、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。Kyrgiou等［2］根據(jù)近20年來宮頸錐切術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局影響的文章進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示錐切術(shù)明顯增加早產(chǎn)、低出生體重兒的發(fā)生率，而低出生體重兒發(fā)生率的增加可能由早產(chǎn)引起。認(rèn)為LEEP術(shù)后影響分娩方式的原因是:宮頸術(shù)后瘢痕形成引起宮頸管狹窄，瘢痕彈性差，分娩時(shí)宮頸擴(kuò)張困難造成宮頸性難產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)容易宮頸裂傷。

我們的研究結(jié)果顯示LEEP術(shù)后1－2月宮頸形態(tài)已恢復(fù)，術(shù)后不影響月經(jīng)來潮，未發(fā)生宮頸管粘連，經(jīng)血潴留情況。4例宮頸口縮小僅3 mm，但患者月經(jīng)不受影響，經(jīng)期無下腹痛癥狀，用探針探查發(fā)現(xiàn)為宮頸外口狹窄，宮頸管寬松，可順利擴(kuò)張至5號(hào)擴(kuò)條。術(shù)后妊娠率與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后最早第4月受孕3例，說明LEEP術(shù)后對(duì)受孕能力無影響。Ferenczy等［3］對(duì)574例LEEP術(shù)后患者隨訪3年并與當(dāng)?shù)匚葱惺中g(shù)婦女相比較，結(jié)果LEEP術(shù)組妊娠率為8.5%，對(duì)照組為7.4%，兩者無明顯差異。錢德英等［4］認(rèn)為LEEP術(shù)后3個(gè)月宮頸創(chuàng)面愈合便可妊娠，并以1年內(nèi)妊娠最好，因?yàn)榇藭r(shí)宮頸組織質(zhì)地柔軟，適合妊娠分娩。Paraskevaidis等［5］對(duì)28例宮頸微小浸潤癌(FIGO IA1)行宮頸錐切后妊娠24周以上妊娠結(jié)局的配對(duì)觀察發(fā)現(xiàn)，宮頸錐切病例組與對(duì)照組比較，除產(chǎn)程縮短(5.5－7.1 h)外，妊娠期及分娩期并發(fā)癥沒有明顯增加。本研究術(shù)后患者在整個(gè)妊娠期檢查宮頸管結(jié)構(gòu)存在，未發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致難免流產(chǎn)者，早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LEEP手術(shù)安全性較少。產(chǎn)程中未出現(xiàn)宮頸性難產(chǎn)，陰道分娩后宮頸裂傷與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LEEP手術(shù)后患者無需放寬剖宮產(chǎn)指征。

綜上所述，LEEP術(shù)治療CIN安全、創(chuàng)傷小，可有效阻止宮頸癌變的發(fā)生。手術(shù)操作時(shí)需掌握切除的深度和寬度，深度為15－18 mm對(duì)妊娠結(jié)局無影響，術(shù)中避免大面積電凝燒灼止血，術(shù)后抗感染治療是預(yù)防宮頸管狹窄的措施。避免不必要地過多過深切除組織是避免宮頸機(jī)能不全的關(guān)鍵。宮頸LEEP術(shù)后不影響分娩結(jié)局，可經(jīng)陰道分娩，LEEP術(shù)不應(yīng)成為剖宮產(chǎn)的指征。

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