高 明， 鄒效漫， 谷偉軍， 呂朝暉， 王先令， 杜 錦， 楊國(guó)慶， 金 楠， 巴建明， 母義明，陸菊明， 竇京濤

(解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科， 北京 100853;*通訊作者，E-mail:romancyz@163.com;#共同通訊作者，E-mail:jingtaodou@sohu.com)

庫(kù)欣綜合征(Cushing’s syndrome，CS)診斷分為兩步:第一，對(duì)臨床上懷疑庫(kù)欣綜合征的患者進(jìn)行定性診斷;第二，對(duì)明確庫(kù)欣綜合征的患者進(jìn)行病因分類(lèi)。然而庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)和生化異常也可見(jiàn)于抑郁癥、慢性酒精中毒、2型糖尿病、單純性肥胖［1］、以及多囊卵巢綜合征［2］等疾病，這些通稱(chēng)為假庫(kù)欣狀態(tài)(pseudo-Cushing’s state，PCS)。如何將庫(kù)欣綜合征從假庫(kù)欣狀態(tài)中鑒別出來(lái)是臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。如不能及早地診斷及控制皮質(zhì)醇水平將會(huì)增加罹患其他代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。國(guó)外指南推薦午夜唾液皮質(zhì)醇作為診斷庫(kù)欣綜合征的一線(xiàn)篩查試驗(yàn)［3，4］，并已在臨床中廣泛使用。國(guó)內(nèi)僅少數(shù)幾家醫(yī)院研究午夜唾液皮質(zhì)醇［5］，而通常采用午夜血清皮質(zhì)醇對(duì)庫(kù)欣綜合征進(jìn)行篩查。午夜血清皮質(zhì)醇對(duì)庫(kù)欣綜合征的診斷也有較高價(jià)值，不論是對(duì)成人還是兒童［6］，目前對(duì)于午夜血清皮質(zhì)醇的切點(diǎn)取值尚未達(dá)成一致性結(jié)論。為此，本研究將庫(kù)欣綜合征與假庫(kù)欣狀態(tài)兩組患者8:00，16:00，00:00血清皮質(zhì)醇進(jìn)行對(duì)比分析，應(yīng)用ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)午夜血清皮質(zhì)醇對(duì)庫(kù)欣綜合征的診斷價(jià)值，并找出敏感性和特異性均較高的診斷切點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科1991-2011年因庫(kù)欣綜合征和假庫(kù)欣狀態(tài)住院患者的臨床資料。庫(kù)欣綜合征組，共285例，經(jīng)病史查體、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理明確診斷，病因包括庫(kù)欣病、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、異位促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)綜合征、腎上腺皮質(zhì)癌、異位腎上腺皮質(zhì)腺瘤、非ACTH依賴(lài)性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生、原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺增生不良;假庫(kù)欣狀態(tài)組，共146例，為同期懷疑庫(kù)欣綜合征、高血壓原因待查、肥胖原因待查或閉經(jīng)原因待查而住院的患者，經(jīng)臨床表現(xiàn)和庫(kù)欣綜合征相關(guān)檢查排除庫(kù)欣綜合征，最終診斷包括單純性肥胖、原發(fā)性高血壓、多囊卵巢綜合征、血糖調(diào)節(jié)受損、高胰島素血癥、繼發(fā)性閉經(jīng)等。

1.2 研究方法 本研究為回顧性研究。所有患者入院后進(jìn)行內(nèi)分泌激素水平評(píng)估，數(shù)據(jù)由解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室提供。所有檢查均在避免飲酒、饑餓、過(guò)度飽食、勞累、創(chuàng)傷、精神刺激及口服影響檢測(cè)結(jié)果的藥物的情況下進(jìn)行。

1.2.1 皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測(cè) 患者入院后第2日早晨8點(diǎn)(8:00)、下午4點(diǎn)(16:00)和午夜0點(diǎn)(00:00)分別抽血檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平。所有患者晚上9點(diǎn)后禁食臥床，直至第2日早晨8點(diǎn)抽血結(jié)束。告知患者抽血前2 h避免活動(dòng)。

1.2.2 皮質(zhì)醇測(cè)定方法 1991-2011年解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室先后采用放射免疫分析法(RIA)和化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇，兩種檢測(cè)方法的正常參考范圍略有不同，但其效能相似［3］。

1.2.3 指標(biāo)評(píng)價(jià) 通過(guò)Kappa值計(jì)算、ROC曲線(xiàn)下面積比較及Youden指數(shù)計(jì)算判斷最佳診斷指標(biāo)和診斷切點(diǎn)。Kappa值越大表明一致性越好，一般認(rèn)為Kappa值大于0.8，兩診斷指標(biāo)的一致性高。本研究中各指標(biāo)ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)反映該指標(biāo)鑒別庫(kù)欣綜合征與假庫(kù)欣狀態(tài)的診斷價(jià)值，曲線(xiàn)下面積越大則診斷準(zhǔn)確性越好，曲線(xiàn)下面積大于0.9統(tǒng)計(jì)學(xué)上認(rèn)為診斷準(zhǔn)確性高。Youden指數(shù)=敏感性+特異性-1，可將最大Youden指數(shù)對(duì)應(yīng)的切點(diǎn)視為最佳診斷切點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析軟件采用SPSS17.0，對(duì)患者病史資料進(jìn)行分類(lèi)及數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，構(gòu)成比之間比較采用χ2檢驗(yàn)。用Kappa檢驗(yàn)比較3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇診斷庫(kù)欣綜合征的結(jié)果與病理結(jié)果的一致性，用ROC曲線(xiàn)分析方法比較3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇的診斷效能，通過(guò)計(jì)算Youden指數(shù)找出敏感性和特異性均高的切點(diǎn)值。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 庫(kù)欣綜合征患者與假庫(kù)欣狀態(tài)患者病因 285例庫(kù)欣綜合征患者其中庫(kù)欣病154例(54.0%)，腎上腺皮質(zhì)腺瘤96例(33.7%)，非ACTH依賴(lài)性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生16例(5.6%)，異位促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)綜合征14例(4.9%)，腎上腺皮質(zhì)癌3例(1.05%)，異位腎上腺皮質(zhì)腺瘤 1例(0.35%)，原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺增生不良1例(0.35%)。臨床懷疑庫(kù)欣綜合征后經(jīng)試驗(yàn)檢查排除的假庫(kù)欣狀態(tài)患者的臨床診斷包括單純性肥胖、原發(fā)性高血壓、多囊卵巢綜合征、血糖調(diào)節(jié)受損、高胰島素血癥、繼發(fā)性閉經(jīng)等。

2.2 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性比較 8:00血清皮質(zhì)醇與病理結(jié)果的Kappa值0.67;16:00血清皮質(zhì)醇與病理結(jié)果的Kappa值0.815;00:00血清皮質(zhì)醇與病理結(jié)果的Kappa值0.881，兩者的一致性最好(見(jiàn)表1)。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇ROC曲線(xiàn)下面積比較以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較8:00，16:00，00:00血皮質(zhì)醇曲線(xiàn)下面積(見(jiàn)圖1)。8:00皮質(zhì)醇曲線(xiàn)下面積為0.904(95%CI=0.864-0.943，SE=0.2)，16:00 皮質(zhì)醇曲線(xiàn)下面積為0.930(95%CI=0.898-0.961，SE=0.16)，00:00 皮質(zhì)醇曲線(xiàn)下面積為0.984(95%CI=0.970-0.997，SE=0.007)。

2.4 各時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇診斷價(jià)值 將Youden指數(shù)最大(即敏感性與特異性之和最大)的切點(diǎn)視為最佳診斷切點(diǎn)，8:00血清皮質(zhì)醇(F8)最佳診斷切點(diǎn)為502 nmol/L，16:00血清皮質(zhì)醇(F16)最佳診斷切點(diǎn)為505.6 nmol/L，00:00血清皮質(zhì)醇(F0)最佳診斷切點(diǎn)為249 nmo/L(見(jiàn)表2)。以研究所得切點(diǎn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)8:00，16:00，00:00血清皮質(zhì)醇對(duì)庫(kù)欣綜合征的診斷價(jià)值，其敏感性分別為82.6%，88.7%和96.2%;特異性分別為88.2%，97.7% 和91.6%;診斷準(zhǔn)確率分別為84.5%，91.5% 和94.5%。

表1 8:00，16:00，00:00血清皮質(zhì)醇與病理結(jié)果的一致性比較Tab 1 Comparison of diagnostic concordance of serum cortisol with histopathology at 8:00，16:00，00:00

2.5 庫(kù)欣綜合征與假庫(kù)欣狀態(tài)兩組患者血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律 從圖2中可見(jiàn)，庫(kù)欣綜合征患者3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇的分布情況類(lèi)似，無(wú)明顯差異，提示庫(kù)欣綜合征患者血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失。而假庫(kù)欣狀態(tài)患者隨著早晚時(shí)間的推移血清皮質(zhì)醇整體分布有下降趨勢(shì)，提示假庫(kù)欣狀態(tài)患者血清皮質(zhì)醇尚保留有一定的晝夜節(jié)律。

圖1 8:00，16:00，00:00 血皮質(zhì)醇(F8，F(xiàn)16，F(xiàn)0)鑒別庫(kù)欣綜合征與假庫(kù)欣狀態(tài)的ROC曲線(xiàn)Fig 1 ROC curves of serum cortisol levels at 8:00，16:00，00:00(F8，F(xiàn)16，F(xiàn)0)as criteria for diagnosis of Cushing’s syndrome，respectively

表2 不同間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇在臨床懷疑庫(kù)欣綜合征患者中的診斷價(jià)值Tab 2 Diagnostic performance of serum cortisol at different time points in the differential diagnosis of Cushing’s syndrome

圖2 庫(kù)欣綜合征(CS)與假庫(kù)欣狀態(tài)(PCS)兩組人群8:00、16:00、00:00 血清皮質(zhì)醇分布Fig 2 Distribution of serum cortisol levels in patients with Cushing’s syndrome and pseudo-Cushing’s state at 8:00，16:00，00:00

3 討論

在正常人體內(nèi)，皮質(zhì)醇呈脈沖式分泌，且具有晝夜節(jié)律，即在早上6:00-8:00血清皮質(zhì)醇水平達(dá)到高峰而在正常睡眠的前半期最低。皮質(zhì)醇水平升高及晝夜分泌節(jié)律異常是庫(kù)欣綜合征的重要診斷依據(jù)之一。美國(guó)及歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)指南［3，4］都將午夜血清皮質(zhì)醇被作為庫(kù)欣綜合征的二線(xiàn)篩查試驗(yàn)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究亦報(bào)道午夜血清皮質(zhì)醇較尿游離皮質(zhì)醇(UFC)、尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇(17OHCS)以及其他時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇的診斷準(zhǔn)確性高［7，8］。但是不同地區(qū)、不同試驗(yàn)試劑、病人夜間的不同狀態(tài)、不同對(duì)照人群的選擇［8］對(duì)激素切點(diǎn)取值均有重要影響。我院試驗(yàn)條件下激素水平的診斷效能如何，切點(diǎn)取值為多少合適，尚未有相關(guān)研究報(bào)道。本研究采用大量的病例樣本及科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法，旨在評(píng)價(jià)住院患者基礎(chǔ)狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇對(duì)庫(kù)欣綜合征的診斷效能，為庫(kù)欣綜合征的診治思路提供依據(jù)。

一般認(rèn)為，在8:00、16:00、00:00各時(shí)間點(diǎn)的血清皮質(zhì)醇水平中，00:00血清皮質(zhì)醇對(duì)庫(kù)欣綜合征的診斷價(jià)值最高，而8:00血清皮質(zhì)醇的診斷作用有限，如根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的資料，庫(kù)欣綜合征患者中只有半數(shù)8:00血清皮質(zhì)醇水平升高［9］。本研究比較3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)血皮質(zhì)醇曲線(xiàn)下面積，得到各點(diǎn)血皮質(zhì)醇對(duì)庫(kù)欣綜合征診斷的固有效能，該效能不受切點(diǎn)取值的影響［10］。8:00，16:00，00:00 血皮質(zhì)醇ROC曲線(xiàn)下面積逐漸增大，以午夜血清皮質(zhì)醇曲線(xiàn)下面積最大，診斷價(jià)值最高。這與國(guó)外指南推薦的篩查試驗(yàn)相一致。

本研究以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)Kappa值計(jì)算得知對(duì)于庫(kù)欣綜合征的診斷，00:00、16:00皮質(zhì)醇與病理結(jié)果一致性好，8:00皮質(zhì)醇與病理結(jié)果一致性相對(duì)較差。查閱相關(guān)文獻(xiàn)后分析原因如下，國(guó)外血清皮質(zhì)醇測(cè)定是在患者入院48 h后進(jìn)行［8］，我院患者入院第2日早晨即抽血測(cè)定8:00皮質(zhì)醇，該時(shí)間段尚不能完全排除應(yīng)激因素對(duì)皮質(zhì)醇測(cè)定的影響。而16:00和00:00血皮質(zhì)醇測(cè)定在8:00之后，患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境已較為熟悉，應(yīng)激因素的影響相對(duì)較小。因而00:00、16:00皮質(zhì)醇與病理結(jié)果一致性好，而8:00皮質(zhì)醇與病理結(jié)果一致性較差。

國(guó)內(nèi)外對(duì)午夜血清皮質(zhì)醇界值的確定也一直存在爭(zhēng)議。1995年，Orth［11］認(rèn)為，午夜血清皮質(zhì)醇高于207 nmol/L提示庫(kù)欣綜合征，而低于138 nmol/L可排除庫(kù)欣綜合征;近年不少研究者認(rèn)為［12，13］，以207 nmol/L作為午夜血清皮質(zhì)醇切點(diǎn)對(duì)庫(kù)欣綜合征診斷的敏感性和特異性均大于96%，而以138 nmol/L或50 nmol/L為切點(diǎn)敏感性可達(dá)100%，但特異性?xún)H為20.2%。本研究通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析，將Youden指數(shù)最高(即敏感性與特異性之和最大)的值作為最佳切點(diǎn)。根據(jù)所得切點(diǎn)對(duì)臨床上懷疑庫(kù)欣綜合征的住院患者進(jìn)行診斷，得到如下結(jié)果:8:00，16:00，00:00血清皮質(zhì)醇診斷庫(kù)欣綜合征的最佳切點(diǎn)分別為502 nmol/L，505.6 nmol/L，249 nom/L;敏感性分別為82.6%，88.7%，96.2%;特異性分別為88.2%，97.7%，91.6%。00:00 皮質(zhì)醇的敏感性最高，該結(jié)果與既往報(bào)道相一致;另一方面，16:00皮質(zhì)醇的特異性最高，提示若16:00皮質(zhì)醇水平升高，庫(kù)欣綜合征的可能性較大。將3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的診斷結(jié)果與病理診斷相比較，00:00皮質(zhì)醇的診斷準(zhǔn)確率最高，為94.5%;其次為16:00皮質(zhì)醇，準(zhǔn)確率為91.5%;08:00皮質(zhì)醇準(zhǔn)確率較低，為84.5%。故午夜血清皮質(zhì)醇對(duì)庫(kù)欣綜合征的診斷價(jià)值最大。

綜上所述，我們的研究結(jié)果顯示午夜血清皮質(zhì)醇對(duì)庫(kù)欣綜合征具有較高診斷價(jià)值;綜合試驗(yàn)敏感性與特異性，在我院試驗(yàn)條件下以249 nmol/L作為午夜血清皮質(zhì)醇的診斷切點(diǎn)。

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