雷紅衛(wèi)，馮友銀，鄭衛(wèi)華 萬迪弘，李瓊，汪里萍

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北荊州434000)

膽總管下段微小病變的影像學(xué)綜合診斷價(jià)值

雷紅衛(wèi)，馮友銀，鄭衛(wèi)華 萬迪弘，李瓊，汪里萍

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北荊州434000)

目的:探討影像學(xué)檢查對膽總管下段微小病變的診斷價(jià)值?方法: 對46 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽 總管下段微小變患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析,并對各種檢查之間進(jìn)行比較分析?結(jié)果:在膽總管下段微小病變的診斷中符合率分別為:US檢查(56.5%)?MRI+MRCP檢查(77.1%)?薄層CT(87.8%)?ERCP檢查(87.8%),各種檢查均有優(yōu)缺點(diǎn)?結(jié)論:優(yōu)化聯(lián)合應(yīng)用檢查方法有助于提高微小病灶的檢出率和確診率?

膽總管病變； 超聲檢查； X線計(jì)算機(jī)；磁共振膽胰管成像；內(nèi)窺鏡胰膽管逆行造影

由于膽總管的正常解剖直徑0.6～0.8cm,并由上至下管徑逐漸變細(xì)，如果膽總管下段(胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段)病灶直徑>0.5cm，就會出現(xiàn)梗阻性黃疸[1]。影像學(xué)檢查的目的是確定梗阻部位、病變性質(zhì)及有無并發(fā)癥等，早期明確診斷對治療及預(yù)后具有重要的臨床意義。但通過單一影像設(shè)備對膽總管下段微小病灶(直徑<0.8cm)作出定性診斷比較困難。本文搜集經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的46例患者的臨床及影像學(xué)綜合檢查資料加以分析，旨在提高對膽總管下段微小病灶的影像診斷符合率。

1 對象與方法

1.1對象

搜集本院2008年5月至2012年5月經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的46例膽總管下段病變的病例，男29例，女17例。年齡25～75歲，平均55.6歲。主要臨床表現(xiàn)有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，漸進(jìn)性黃疸。

1.2方法

本組病例所用超聲診斷儀為美國GE公司生產(chǎn)的LOGQ9型，探頭頻率為3.5MHz,受檢者空腹12h以上；CT檢查應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的Brightspeed16型，空腹平掃及增強(qiáng)掃描，層厚10mm,掃描完成后，拆薄至0.625mm層厚，在美國GE公司生產(chǎn)的4.3W工作站行三維重建；磁共振成像(MRI)及磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的1.5TSigna Twinspeed MR掃描儀, 空腹掃描，原始圖像用最大密度投影方法(MIP)重建獲得三維MRCP圖像。參數(shù)為TR/TE= 12000 ms/300ms,層厚5mm,FOV38cm×38cm，矩陣256×256。ERCP按常規(guī)方法，用十二指腸鏡輔助進(jìn)行造影、取石及活檢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，各組間采用χ2檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例均經(jīng)外科手術(shù)或ERCP證實(shí)。膽總管下段微小病變(直徑<0.8mm)術(shù)前影像學(xué)檢查、診斷與術(shù)后手術(shù)病理診斷對比情況見表1。46例患者均行超聲檢查，定性準(zhǔn)確的有26例(56.5%)。其中41例行薄層CT平掃及增強(qiáng)掃描，再經(jīng)工作站進(jìn)行后處理，定性準(zhǔn)確的有37例(87.8%)，見圖1～3；35例行MRI+MRCP檢查，定性準(zhǔn)確的有27例(77.1%)，見圖4～5；33例行ERCP檢查并20例取石，定性準(zhǔn)確的有29例(87.8%)，見圖6～7。

表1 術(shù)前影像學(xué)診斷與術(shù)后手術(shù)病理診斷對比

超聲診斷與薄層CT(平掃+增強(qiáng))診斷比較，χ2=12.34 ，P<0.05，兩種檢查方法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超聲診斷與MRI+MRCP診斷比較，χ2=5.78，P<0.05，兩種檢查方法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超聲診斷與ERCP診斷比較，χ2=8.93 ，P<0.05，兩種檢查方法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；薄層CT(平掃+增強(qiáng))診斷與MRI+MRCP診斷比較，χ2=2.44，P>0.05，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；薄層CT(平掃+增強(qiáng))診斷與ERCP診斷比較，χ2=0.11，P>0.05，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRI+MRCP診斷與ERCP診斷比較，χ2=1.35，P>0.05，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽總管下段微小病變的影像學(xué)診斷符合率比較：超聲檢查

3 討 論

膽總管下段是指胰腺段至十二指腸壁內(nèi)段，病變早期主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸[2]，病灶較小(直徑<0.8mm), 起源于胰頭、膽總管下端、壺腹部及十二指腸乳頭的病變都有相同的臨床表現(xiàn)、相似的影像學(xué)征像，早期診斷較困難[3]。隨著影像診斷技術(shù)的飛躍發(fā)展，已能較清楚地顯示該區(qū)域各組織的形態(tài)、大小、邊界及其與周圍組織的關(guān)系。

3.1超聲檢查(US)

US因其檢查費(fèi)用低廉且可重復(fù)檢查，為膽總管下段微小病變首選的檢查方法[4]。本組46例患者均行US檢查，診斷符合率為56.5%。其中：膽總管結(jié)石為83.3%，膽總管腺瘤為0，膽總管癌為40.0%，胰頭癌為33.3%，膽胰匯管區(qū)癌為25.0%，膽總管炎性狹窄為40.0%。從中可看出US對膽總管下段微小結(jié)石的診斷較敏感、準(zhǔn)確，但對炎性狹窄及其它微小占位性病變的定性診斷符合率不高。究其原因：主觀上是受操作者個人操作手法和主觀經(jīng)驗(yàn)影響較大，客觀上是腸腔氣體干擾致使圖像不清晰。近年來超聲內(nèi)鏡(IDUS)的臨床應(yīng)用，避免了腸氣的干擾，極大地提高了超聲檢查的敏感性與特異性[5]，分別達(dá)到了95%和91.7%。

3.2磁共振檢查(MRI+MRCP)

磁共振成像(MRI)及磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查，其優(yōu)勢在于組織分辨率高，可任意方位成像。本組46例經(jīng)臨床與US診斷為膽總管下段梗阻性黃疸病例中35例行此檢查，診斷符合率為77.1%。其中：膽總管結(jié)石為83.3%，膽總管炎性狹窄為75.0%。小結(jié)石在MR圖像上表現(xiàn)為低信號，當(dāng)其被膽汁掩蓋或貼近膽管壁因缺少實(shí)質(zhì)背景對照，易出現(xiàn)假陰性；當(dāng)膽總管下段有炎性狹窄，流速增加出現(xiàn)低信號時會導(dǎo)致假陽性[6]。膽總管腺瘤為50%，膽總管癌為75.0%，胰頭癌為75.0%，膽胰匯管區(qū)癌為66.7%。MRCP采用單次激發(fā)厚層投射，多角度旋轉(zhuǎn)，覆蓋膽胰管及十二指腸乳頭區(qū)，通常層厚采用40mm，層厚過小不能涵蓋整個膽胰管，病變可能遺漏，過大則重疊的背景信號繁雜，圖像對比度下降，產(chǎn)生模糊偽影[7]。MRCP對膽總管下段梗阻程度判斷和定位診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%，但受梯度限制，不能使用薄層，影響了膽道與周圍組織間的對比，有報(bào)道對梗阻原因的定性診斷準(zhǔn)確率為89.1%[8]。本組35例膽總管下段微小病變的診斷符合率僅為77.1%，較US(56.5%)略高。

3.3薄層CT檢查

薄層CT檢查包括平掃及增強(qiáng)掃描，層厚5mm,掃描完成后，拆薄至0.625mm層厚，在工作站進(jìn)行三維重建(MPR、CPR、MIP)。本組46例經(jīng)(US、MR、常規(guī)CT)1種或2種檢查診斷為膽總管下段梗阻性黃疸病例中41例行此檢查，診斷符合率為87.8%。其中：膽總管結(jié)石為95.4%，膽總管腺瘤為50%，膽總管癌為80.0%，胰頭癌為80.0%，膽胰匯管區(qū)癌為100%，膽總管炎性狹窄為75.0%。CT圖像密度分辨率高，掃描速度快，增強(qiáng)掃描可以獲得動脈期、實(shí)質(zhì)期、延遲期圖像；對膽總管下段病變的觀察主要采用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)密度投影(MIP)；能清晰顯示小結(jié)石、結(jié)節(jié)樣腫物、膽總管壁及其與周圍組織的關(guān)系[9]，增強(qiáng)掃描增加正常組織與病灶的密度差，提高對膽總管下段微小病灶的檢出率，并能反映病灶的強(qiáng)化程度、血供及血管受累情況，為病變的診斷與鑒別診斷提供可靠影像征象[10-11]。本組病例診斷符合率為87.8%，較US(56.5%)和MR(77.1%)都高，同時，對指導(dǎo)手術(shù)切除具有重要的臨床意義。

3.4內(nèi)窺鏡胰膽管逆行造影(ERCP)

ERCP是用十二指腸鏡插管至Vater乳頭的管腔內(nèi)，注入造影劑后，逆行顯示胰膽管系統(tǒng)的造影方法。本組46例經(jīng)(US、MR、薄層CT)1種或2種檢查診斷為膽總管下段梗阻性黃疸病例中33例行此檢查，診斷符合率為87.8%。其中：膽總管結(jié)石為100%，膽總管炎性狹窄為100%。ERCP能逆行分段清晰顯示胰膽管腔內(nèi)小結(jié)石，以及膽總管炎性狹窄的程度，并能在內(nèi)鏡下行乳頭切開取石，膽管狹窄段行球囊擴(kuò)張、支架置入等介入手術(shù)治療。膽總管腺瘤為0，膽總管癌為75.0%，胰頭癌為66.7%，膽胰匯管區(qū)癌為50%。ERCP可顯示膽總管下段管腔病灶呈充盈缺損，不規(guī)則狀狹窄；能通過十二指腸鏡直接觀察十二指腸內(nèi)側(cè)壁和壺腹乳頭區(qū)病灶，并可取活檢行病理組織學(xué)檢查，是術(shù)前確診最可靠的方法[12]。本組病例診斷符合率為87.8%，較US(56.5%)和MR(77.1%)都高，與薄層CT(87.8%)相當(dāng)。但ERCP無法觀察對粘膜下小病灶以及血管、淋巴結(jié)受累情況[13]，還存在難以預(yù)料的并發(fā)癥，如胰腺炎、穿孔及出血等，有文獻(xiàn)[14]報(bào)道致死并發(fā)癥發(fā)生率0.05%；還受操作者技術(shù)水平、儀器設(shè)備及病人配合等因素的影響，失敗率達(dá)4%。所以， ERCP作為微創(chuàng)檢查，在臨床應(yīng)用中有一定的局限性。

總之，影像學(xué)檢查是診斷膽總管下段微小病變的主要手段，各種方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理選擇檢查，或優(yōu)化聯(lián)合檢查方法。本組病例診斷符合率分別為US(56.5%)、MR(77.1%)、薄層CT(87.8%)、ERCP87.8%。常規(guī)US檢查費(fèi)用低廉且可重復(fù)檢查，但確診率低，可以作為首選的篩查方法；常規(guī)CT及MRI+MRCP操作方便、無創(chuàng)性，可作為繼US篩查之后優(yōu)先選擇的檢查方法，目的是確定膽總管下段梗阻具體部位，檢出部分微小病灶及部分定性；對病變不能定性的患者，建議行薄層CT(平掃+增強(qiáng))檢查，利用工作站行三維重建(MPR、CPR、MIP)，提高微小病灶檢出率及確診率；對仍不能確診的患者，建議行ERCP或EUS檢查，可以大大提高微小病灶的檢出率，并可以行活檢，提高病灶的確診率。US聯(lián)合MR、MR聯(lián)合薄層CT、薄層CT聯(lián)合ERCP可以逐級提高膽總管下段微小病灶的檢出率及確診率，若三者或四者聯(lián)合應(yīng)用會更進(jìn)一步接近病理診斷；ERCP檢查有創(chuàng)且出現(xiàn)并發(fā)癥，一般慎用；EUS檢查因價(jià)格與操作技術(shù)等原因[15]，目前還難以推廣。

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[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.10.004

2012-09-02

雷紅衛(wèi)(1967-)，男，湖北松滋人，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

R445；R657.4

A

1673-1409(2012)10-R009-04