文新堂

慈利縣人民醫(yī)院，湖南張家界 427200

椎管減壓椎弓根內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥臨床療效評價

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慈利縣人民醫(yī)院，湖南張家界 427200

目的探討椎管減壓椎弓根內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法對42例腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行手術(shù)治療，行全椎板切除減壓、椎弓根內(nèi)固定及椎間和后外側(cè)融合術(shù)。采用JOA下腰痛評分方法評估臨床療效，采用SF-36調(diào)查問卷評估治療前后生活質(zhì)量的變化。結(jié)果優(yōu)26例（61.9%），良9例（21.4%），可5例（11.9%），差2例（4.8%），優(yōu)良率為83.3%。治療后患者SF-36各項分值均顯著高于治療前，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論對于腰椎管狹窄患者，行全椎板切除減壓，椎弓根內(nèi)固定及椎間和后外側(cè)融合術(shù)，可獲得滿意療效。

腰椎管狹窄癥；減壓；內(nèi)固定

腰椎管狹窄癥是由于后天性原因?qū)е碌难抵醒牍?、神?jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄，致使馬尾、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，后期可以出現(xiàn)滑脫、側(cè)凸等各種脊柱畸形。單純減壓手術(shù)可能會引起腰椎失穩(wěn)或患者腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的進(jìn)一步加重，本研究給予患者全椎板切除減壓、椎弓根內(nèi)固定及椎間和后外側(cè)融合術(shù)治療，收到良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2005年2月～2011年2月本院住院治療有完整隨訪資料的42例腰椎管狹窄患者為研究對象，42例患者中男22例，女20例。年齡50～76歲，中位數(shù)年齡58.9歲，病程9～76個月。所有患者均符合腰椎管狹窄診斷：①患者有單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木疼痛等典型腰椎管狹窄臨床癥狀；②經(jīng)X線片、CT、MRI等影像學(xué)證實有椎管狹窄表現(xiàn)。42例患者中伴有腰椎滑脫24例，退行性腰椎側(cè)凸12例。其中冠心病12例，糖尿病5例，高血壓病8例。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后俯臥在手術(shù)架上，取脊柱后路正中切口，顯露病變節(jié)段棘突椎板關(guān)節(jié)突橫穿，置入椎弓根。經(jīng)兩側(cè)椎弓根釘入釘棒，切除定位節(jié)段椎板，對兩側(cè)神經(jīng)根出入管部進(jìn)行減壓。切除增厚的黃韌帶，充分?jǐn)U大神經(jīng)根孔周圍，徹底松解受壓神經(jīng)根及硬脊膜。

在后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)上做左右對稱的切開，徹底清除間盤組織并刮除上下椎體的軟骨終板并打壓植骨。關(guān)節(jié)突外側(cè)緣及橫突去皮質(zhì)處理，將切下的骨質(zhì)修剪成顆粒狀后放置在植骨床面。

1.3 評估指標(biāo)

采用JOA下腰痛評分方法評估臨床療效，采用SF-36調(diào)查問卷評估治療前后生活質(zhì)量的變化。①采用中井修標(biāo)準(zhǔn)及JOA標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效[1]：優(yōu)：患者臨床癥狀消失或基本消失，日常工作生活不受影響；良：患者仍有臨床癥狀，日常工作生活受到一定程度影響，有時輕度腰痛；可：患者日常工作生活明顯受限，腰痛更為嚴(yán)重，有時須臥床休息；差：患者喪失勞動力。②健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)為國際上最為常用的生命質(zhì)量評估量表之一，包含精神健康和軀體健康兩方面，共有 8個分量表，36個條目，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，當(dāng) P＜0.0 5時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為 2～6（3.55±0.96）h，術(shù)中失血量為190～620(330.87±32.76)mL。所有患者隨訪時間為7～19（13.1±2.8）個月，療效評估患者優(yōu) 26 例（61.9%），良 9 例（21.4%），可5例（11.9%），差2例（4.8%），優(yōu)良率為83.3%。治療后末次隨訪患者SF-36各項分值均顯著高于治療前，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表 1。

3 討論

腰椎管狹窄癥的病因復(fù)雜，常見有退行性變、骨性增生、軟組增生以及椎體間位置的改變（滑脫）等因素，因此治療難度大。大部分腰椎管狹窄癥患者經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療癥狀可好轉(zhuǎn)，因此只有當(dāng)患者疼痛、活動受限等臨床癥狀加重，有影像學(xué)資料的支持以及系統(tǒng)的保守治療無效后才考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

本組患者行全椎板切除減壓、椎弓根內(nèi)固定及椎間和后外側(cè)融合術(shù)治療措施后，獲得較好的臨床獲益，優(yōu)良率為83.3%，患者生活質(zhì)量得到顯著提高。腰椎管狹窄癥患者后路減壓的目的主要是解除致壓因素對神經(jīng)根和硬膜囊產(chǎn)生的壓迫，使受壓的神經(jīng)根和馬尾得到充分的減壓[2]。腰椎管減壓的方式包括椎管潛行式擴(kuò)大減壓術(shù)及多節(jié)段椎板開窗等，這些方式對脊柱穩(wěn)定性影響相對較小，但減壓效果不理想，易殘留椎管狹窄。本組采用全椎板切除減壓，減壓充分，可有效解除神經(jīng)根、馬尾的受壓，減輕臨床癥狀。在腰椎管狹窄癥減壓方式的選擇上，要保證充分減壓，不能因為過分強調(diào)腰椎穩(wěn)定性而一味追求小范圍減壓，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查椎間盤、增生的黃韌帶及小關(guān)節(jié)引起的中央管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管等，不能忽視任何神經(jīng)根致壓因素。

表1 治療前后患者SF-36各項評分比較（±s）

表1 治療前后患者SF-36各項評分比較（±s）

注：與術(shù)前相比△P＜0.01

時間 日常生活相關(guān)體能 疼痛評分 職業(yè)相關(guān)體能因素 一般健康狀況 社會交往能力 精力 職業(yè)相關(guān)精神因素 精神健康術(shù)前末次隨訪23.46±3.16（50.26±5.03）△31.98±3.86（51.27±6.12）△20.17±3.04（50.26±4.97）△48.94±3.36（63.68±5.68）△32.09±3.12（51.27±5.14）△38.52±4.38（59.63±3.53）△40.86±5.26（63.06±6.13）△43.96±5.24（62.98±6.98）△

由于在給腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行后路減壓手術(shù)時，后路椎板切除會增加腰椎的不穩(wěn)定性[3-4]。廣泛的椎板、小關(guān)節(jié)突及棘間韌帶等的切除可加重腰椎不穩(wěn)，導(dǎo)致患者臨床癥狀加重，還可能引起術(shù)后頑固性腰痛，所以減壓同時必須給予有效的內(nèi)固定[5]。在后路減壓的基礎(chǔ)上給予椎弓根釘內(nèi)固定復(fù)位有利于重建脊柱的生物力學(xué)環(huán)境，短節(jié)段脊柱融合是其優(yōu)點[6]，同時內(nèi)固定可顯著增加融合率。復(fù)位固定也是治療腰椎滑脫的基礎(chǔ)，這是因為椎間失穩(wěn)及重力會導(dǎo)致代償性軟組織及骨代償性增生，進(jìn)一步加重椎管及神經(jīng)根通道的狹窄。單純的椎弓根內(nèi)固定容易產(chǎn)生斷釘、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，在椎弓根內(nèi)固定基礎(chǔ)上給予椎間和后外側(cè)植骨有利于骨融合，這主要是由于植骨位置離腰椎屈伸軸近，血液循環(huán)豐富。對退行性腰椎滑脫是否應(yīng)該行內(nèi)固定融合手術(shù)尚有爭議，但越來越多的研究證實，進(jìn)行融合的患者臨床疼痛及下肢活動方面均顯著優(yōu)于未進(jìn)行融合治療的患者。椎弓根螺釘固定可為脊柱提供較強的剛度，使融合率顯著增加。綜上所述，對于腰椎管狹窄患者，行全椎板切除減壓，行椎弓根內(nèi)固定及椎間和后外側(cè)融合術(shù)，可獲得滿意療效。

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Clinical efficacy evaluation of surgical decompression and transpedicle internal fixation for lumbar spinal stenosis

ObjectiveTo explore the clinical effect of surgical decompression and transpedicle internal fixation for lumbar spinal stenosis.Methods42 cases with lumbar spinal stenosis underwent operation treatment,including laminectomy,transpedicle internal fixation and posterolateral fusion.Japanese Orthopedic Association (JOA)and SF-36 were used to evaluate the clinical effect and life quantity before and after treatment.ResultsThe outcomes were excellent in 26 patients(61.9%),good in 9 cases(21.4%),fair in 5 cases(11.9%),poor in 2 cases(4.8%),with total effective rate of 83.3%.Comparison with pre-treatment,all domains of SF-36 were significantly increased after treatment(P＜0.05).ConclusionLaminectomy,transpedicle internal fixation and posterolateral fusion for lumbar spinal stenosis can obtaine a satisfactory effect.

Lumbar spinal stenosis;Decompression;Internal fixation

R681

A

1672-5654（2012）07（b）-0007-02

2012-05-20）