胡 玨 趙志鴻

青年腦卒中是指45歲以下成人發(fā)生的腦卒中。近年來，腦血管病的發(fā)病率有年輕化的趨勢(shì)，青年腦卒中約占全部腦卒中9.77%，以缺血性腦卒中為主［1］。青年缺血性腦卒中可導(dǎo)致青壯年殘疾、喪失工作甚至生活自理能力，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，需積極防治。本研究旨在探討青年缺血性腦卒中TOAST 分型和危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)，以早期干預(yù)、最大限度地降低發(fā)病率及致殘率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年1月～2011年12月在長沙市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院診治的急性缺血性腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT 和／或MRI證實(shí)；（2）發(fā)病到入院時(shí)間在72 h以內(nèi)；（3）入院1周內(nèi)完成血常規(guī)、凝血功能、血生化等化驗(yàn)以及心電圖、頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、靜脈及靜脈竇血栓形成等。分組標(biāo)準(zhǔn)：18～45歲者納入青年組，＞45歲者納入中老年組。收集所有符合上述標(biāo)準(zhǔn)的青年組患者共64例，其中男42例，女22例，年齡18～45歲，平均年齡（36.25±7.12）歲；隨機(jī)選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的中老年患者150例作為對(duì)照組，其中男120例，女30例，年齡46～84 歲，平均年齡（62.06±10.91）歲。

1.2 TOAST 分型和危險(xiǎn)因素 對(duì)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素如高血壓病、高血脂癥、糖尿病、吸煙史、酗酒史、心臟疾患、腦卒中史、腦卒中家族史、高同型半胱氨酸血癥、動(dòng)脈夾層、血管炎、煙霧病、卵圓孔未閉（PFO）等進(jìn)行回顧性分析。收集兩組患者的頸動(dòng)脈超聲及TCD、頭顱CT／MRI、頭顱CTA／MRA、超聲心動(dòng)圖、數(shù)字減影血管造影（DSA）及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，結(jié)合臨床特點(diǎn)，按照TOAST 分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組的病因分型進(jìn)行分析。

TOAST 病因分型標(biāo)準(zhǔn)為大動(dòng)脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）型、心源性腦栓塞（cardio－embolism，CE）型、小動(dòng)脈閉塞（small artery occlusion，SAO）型、其它原因（other determined etiologies，OD）型、不明原因（undetermined etiology，UD）型［3］。

危險(xiǎn)因素的判斷：既往有高血壓病、糖尿病和血脂異常病史或符合以下標(biāo)準(zhǔn)。（1）高血壓病：本次發(fā)病后恢復(fù)期2次收縮壓≥140 mmHg和／或舒張壓＞90 mmHg；（2）糖尿?。嚎崭寡牵?.0 mmol／L或餐后2 h血糖＞11.1 mmol／L；（3）高血脂癥：TC≥5.18 mmol／L或TG≥1.7 mmol／L或LDL－CI≥3.37 mmol／L 或HDL－C≤1.04 mmol／L；（4）吸 煙史：腦梗死發(fā)生前吸煙至少10 支／d 并持續(xù)超過6個(gè)月；（5）酗酒史：腦梗死發(fā)生前攝人酒精量至少30 g／d或210 g／周并持續(xù)超過6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TOAST 分型的比較 青年組中LAA 型28例（43.8%）、SAO 型10 例（15.6%）、CE 型2 例（3.1%）、OD 型16例（25%）（顱內(nèi)動(dòng)脈夾層10例、煙霧病4 例、結(jié) 核 性 腦 動(dòng) 脈 炎2 例）、UD 型8 例（12.5%）。中 老 年 組 中LAA 型66 例（44.0%）、SAO 型45例（30.00%）、CE 型12例（8.00%）、OD型6例（4.00%）（顱內(nèi)動(dòng)脈夾層2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性 血 管 炎1 例、煙 霧 病1 例）、UD 型21 例（14.00%）。兩組TOAST 分型構(gòu)成見表1，兩組比較差異明顯（P＜0.05），青年組OD 型明顯高于中老年組（P＜0.05），青年組SAO 型明顯低于中老年組（P＜0.05）。

表1 青年組與中老年組TOAST 分型構(gòu)成（例，%）

2.2 危險(xiǎn)因素的比較 青年組與中老年組中高血壓病、高脂血癥、吸煙史、酗酒史、高同型半胱氨酸血癥等危險(xiǎn)因素的暴露率差異不明顯（P＞0.05）；青年組腦動(dòng)脈夾層、煙霧病的比率明顯高于中老年組（P＜0.05）；中老年組在糖尿病史、腦卒中史、房顫方面明顯高于青年組（P＜0.05）。此外，中老年組男性患者所占比率明顯高于青年組（P＜0.05）（表2）。

3 討 論

TOAST 分型是針對(duì)急性腦梗死的病因分型，包括大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）、心源性腦栓塞（CE）、小動(dòng)脈閉塞（SAO）、其它原因（OD）、不明原因（UD）五種類型［3］。來自不同國家或地區(qū)的文獻(xiàn)報(bào)道缺血性腦卒中青年與中老年人群的病因和危險(xiǎn)因素并不一致。本組青年缺血性腦卒中的TOAST 分型構(gòu)成比與中老年組比較差異具有顯著性差異，但仍以LAA 所占比例最高，更為突出的是青年組OD 型明顯高于中老年組、SAO 型則明顯低于中老年組，提示兩組患者在病因和危險(xiǎn)因素方面存在異質(zhì)性。

表2 青年組與中老年組危險(xiǎn)因素比較（例，%）

盡管國外青年腦卒中最常見的類型為CE［4，5］。如Chatzikonstantinou等報(bào)道104例青年缺血性卒中TOAST 分型五種類型的比率分別為LAA 10.6%、CE 21.2%、SAO9.6%、OD 19.2%、UD 39.4%［4］，但本組青年缺血性腦卒中與中老年缺血性腦卒中相似，最常見的類型均為LAA，與國內(nèi)舒仁榮等報(bào)道相似［3］，提示國人青年早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化不容忽視。本組青年缺血性腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化常見危險(xiǎn)因素暴露率從高到低依次為高血壓?。?3.1%）、高血脂（34.4%）、吸煙（37.5%）、酗酒（34.4%）和家族史（31.2%）。前三位危險(xiǎn)因素與Chatzikonstantinou等報(bào)道一致，即吸煙（55.2%）、高血壓?。?1.4%）、高脂血癥（27.6%）［4］。加強(qiáng)這些危險(xiǎn)因素的二級(jí)預(yù)防可望降低腦卒中再發(fā)。中老年組男性比率明顯高于青年組，分析與以下因素有關(guān)。中老年組以LAA 最常見、而男性動(dòng)脈粥樣硬化早于女性；青年組非動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死較多，女性患者相對(duì)多有關(guān)。另外，本研究只對(duì)入住醫(yī)院的住院患者進(jìn)行分析可能存在病例選擇性的偏倚。

OD 的病因包括Moyamoya 病、腦動(dòng)脈夾層、PFO、凝血機(jī)制異常、抗磷脂抗體綜合征、肌纖維發(fā)育不良、血管炎、偏頭痛性腦卒中、CADASIL、藥物濫用等［6］。和Sandra Bigi［6］報(bào)道相似，本研究青年組OD 型以頸／椎動(dòng)脈夾層為最常見的危險(xiǎn)因素。發(fā)病年齡33～45歲，男女比例相當(dāng)，表現(xiàn)為急性起病，在休息、干家務(wù)或用電腦時(shí)發(fā)病，部分患者行頸椎按摩／牽引后加重。均有患側(cè)頭（頸）痛，院外誤診為“偏頭痛或頸椎病”，提示對(duì)頸部動(dòng)脈夾層所致青年缺血性腦卒中的認(rèn)識(shí)有待提高。

本研究中青年組SAO 型明顯少于中老年組。Aquil等曾分析了100例平均年齡63.5歲的腦梗死患者的TOAST 分型及危險(xiǎn)因素，分型為SAO（43%）、LAA（31%）、CE（8%）、OD （1%）、UD（18%），并認(rèn)為高血壓病和糖尿病是大小動(dòng)脈硬化最重要的危險(xiǎn)因素［7］，SAO 的發(fā)生與年齡、長期高血壓病和糖尿病對(duì)微血管的損害有關(guān)。血管內(nèi)皮功能衰退，血腦屏障損害，導(dǎo)致血液成分外滲，繼而影響了血管壁、血管周圍神經(jīng)元和膠質(zhì)［8，9］。本研究中青年組SAO 型則明顯低于中老年組，推測(cè)與年齡輕、高血壓病史相對(duì)短、極少合并糖尿病，因而微血管內(nèi)皮損害較輕有關(guān)。

本組CE比率明顯低于國外，可能存在地區(qū)疾病譜的差異、長時(shí)程的心電監(jiān)測(cè)不足，以及僅少數(shù)患者進(jìn)行了經(jīng)食道超聲，對(duì)于心源性栓塞可能漏診有關(guān)。國外青年腦卒中最常見的類型為CE，其中PFO 很高，其中一個(gè)重要的原因是全面地進(jìn)行了TEE檢查（約71%行TEE）［6］。Dangayach 對(duì)298例缺血性腦卒中患者中進(jìn)行研究，其中有17%擬診為UD 型，但通過周期性反復(fù)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)其中29%的患者存在陣發(fā)性房顫［10］。本研究樣本數(shù)有限、只能代表入組病例所在醫(yī)院階段性病源的特點(diǎn)；僅部分患者行DSA 檢查；相當(dāng)一部分患者病因不明，有待進(jìn)一步完善檢查和明確危險(xiǎn)因素。

青年缺血性腦卒中TOAST 分型及危險(xiǎn)因素不同于中老年缺血性腦卒中。如何識(shí)別潛在的原因以決策治療、預(yù)防復(fù)發(fā)和指導(dǎo)預(yù)后，十分重要。臨床工作中既要重視動(dòng)脈粥樣硬化的防治，更要關(guān)注相對(duì)少見的病因及危險(xiǎn)因素。

1 北京神經(jīng)病學(xué)沙龍.2359例腦卒中患者危險(xiǎn)因素研究.中華流行病學(xué)雜志，2003，24（2）：106－108.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146－153.

3 舒仁榮，王默力.213例青年缺血性腦卒中病因及危險(xiǎn)因素分析.卒中與神經(jīng)疾病，2010，17（6）：42－44.

4 Chatzikonstantinou A，Wolf ME，Hennerici MG.Ischemic stroke in young adults：classification and risk factors.J Neurol，2011［Epub ahead of print］

5 Marnane M，Duggan CA，Sheehan OC，et al.Stroke subtype classification to mechanism－specific and undetermined categories by TOAST，A－S－C－O，and causative classification system：direct comparison in the North Dublin population stroke study.Stroke，2010，41（8）：1579－1586.

6 Bigi S，F(xiàn)ischer U，Wehrli E，et al.Acute ischemic stroke in children versus young adults.Ann Neurol，2011，70（2）：245－254.

7 Aquil N，Begum I，Ahmed A，et al.Risk factors in various sub－types of ischemic stroke according to TOAST criteria.J Coll Physicians Surg Pak，2011，21（5）：280－283.

8 Hashimoto J，Aikawa T，Imai Y.Large artery stiffening as a link between cerebral lacunar infarction and renal albuminuria.Am J Hypertens，2008，21（12）：1304－1309.

9 Tuttolomondo A，Di Sciacca R，Di Raimondo D，et al.Arterial stiffness indexes in acute ischemic stroke：relationship with stroke subtype.Atherosclerosis，2010，211（1）：187－194.

10 Dangayach NS，Kane K，Moonis M.Paroxysmal atrial fibrillation in cryptogenic stroke.Ther Clin Risk Manag，2011，7：33－37.