周 珂 吳玉芬

腦梗死是高致死性和高致殘性的疾病，其發(fā)生、發(fā)展是多因素共同作用的結果，近年來發(fā)現(xiàn)炎癥機制在腦梗死中起著重要的作用。動脈粥樣硬化也是一種慢性炎癥性疾?。?］，炎性活動可導致斑塊的不穩(wěn)定破裂，觸發(fā)急性腦梗死的發(fā)生，故炎性標志物CRP及炎癥反應的產(chǎn)物MMP－9在介導血栓形成以及動脈硬化斑塊的破裂過程中的作用不容忽視，本研究旨在通過檢測血清hs－CRP、血漿MMP－9的水平變化來探討其在腦梗死患者發(fā)病過程中的作用和臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例組為本院神經(jīng)內(nèi)科住院的動脈粥樣硬化性腦梗死患者35 例，其中男24 例，女11例，平均年齡（64.46±8.22）歲。符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準［2］，經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查確診大動脈供血區(qū)腦梗死，均排除感染、腫瘤、近期手術或創(chuàng)傷、慢性結締組織病等病史。選擇同期年齡、性別相匹配的體檢健康者20例為對照組，均排除心腦血管疾病史和腫瘤、感染、免疫性疾病，其中男11例，女9例，平均年齡（60.75±8.03）歲。

1.2 方法

1.2.1 膠乳增強免疫比濁法測定血清hs－CRP 水平 病例組患者于入院第2 d清晨空腹抽靜脈血3 mL，注入乙二胺四乙酸抗凝管中，室溫下靜置0.5～1 h后離心，分離血清，－20 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對血清hs－CRP 水平進行測定，ELISA 試劑盒購于北京華夏科海藥用檢驗試劑開發(fā)研制有限責任公司。同時測定對照組的hs－CRP水平。

1.2.2 用ELISA 法檢測血漿MMP－9的水平 腦梗死患者于入院后第2 d清晨抽空腹靜脈血5 ml離心取上清液，標本－20 ℃保存，采用ELISA 法檢測MMP－9水平，試劑盒購于武漢博士德試劑公司。同時測定對照組的MMP－9的水平。

1.2.3 頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）的測定 采用LOGO－600彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz；患者取仰臥位，二維觀察血管走向、管腔內(nèi)徑、管壁厚度、有無斑塊等情況；測定部位在頸動脈球部近端1 cm 總頸動脈段處，頸動脈分叉部以及球部遠端1 cm 頸內(nèi)動脈段后壁處，左右各3 個點，各測量3次，取平均值為頸動脈內(nèi)膜中層厚度

（IMT）。

1.2.4 NIHSS評分 由一名?？漆t(yī)師根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行神經(jīng)功能缺損評分。

1.2.5 血脂指標的測定 用全自動生化分析儀測定血清膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白（LDL）水平。

1.2.6 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 病例組與對照組hs－CRP、MMP－9、IMT、NIHSS、血脂指標的比較 病例組血清hs－CRP 水平（3.89±1.87）高于對照組（1.75±1.09），病例組血漿MMP－9 的水平（303.31±98.69）高于對照組（221.46±87.46），均有明顯差異（P＜0.05）（表1）。

2.2 直線相關分析 CRP 與MMP－9水平呈正相關（r＝0.593，P＜0.05），MMP－9與NIHSS評分呈正直線相關（r＝0.442，P＜0.05），CRP水平與NIHSS評分亦呈正相關（r＝0.523，P＜0.05）（表2、3）。

表1 病例組與對照組各項指標的比較（±s）

表1 病例組與對照組各項指標的比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05

指標 對照組 病例組年齡（歲） 60.75±8.03 64.46±8.22 TC（mmol／L） 4.39±0.63 5.64±1.92＊TG（mmol／L） 1.30±0.33 2.31±1.51＊LDL（mmol／L） 2.47±0.62 3.30±0.97＊CRP（mg／L） 1.75±1.09 3.89±1.87＊MMP－9（ng／ml） 221.46±87.46 303.31±98.69＊IMT（cm） 0.11±0.01 0.12±0.02＊

表2 病例組高敏C反應蛋白與其他指標的相關關系

表3 病例組MMP－9與其他指標的相關關系

3 討 論

腦梗死是一種多因素疾病，動脈粥樣硬化是其主要原因之一。動脈粥樣硬化是一種炎性疾病，是腦梗死的重要病理基礎。動脈粥樣硬化包括動脈內(nèi)膜的增厚、斑塊的形成，動脈的狹窄。近年來無癥狀頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）等大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)動脈硬化斑塊的性質(zhì)比斑塊所致的管腔狹窄更重要，斑塊形成是動脈粥樣硬化的典型標志，而管腔狹窄則是動脈粥樣硬化進展的一個晚期表現(xiàn)［3］，這提示人們對動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性在腦梗死致病機制中的作用進行更深入的研究。

C反應蛋白（CRP）是一種急性時相反應蛋白，因其產(chǎn)生迅速，半衰期長，可以反復監(jiān)測，在炎癥性疾病的診斷中具有非常重要的價值。高敏C 反應蛋白（hs－CRP）是指測定CRP的過程中采用了更為靈敏的檢測方法，是一種評估低水平炎癥的方法。Vlaicu等從動脈粥樣硬化的血管內(nèi)膜找到C 反應蛋白，證明它存在于粥樣硬化病變中［4］。本研究顯示動脈粥樣硬化型腦梗死組的hs－CRP水平高于對照組，表明了hs－CRP 可能參與了腦梗死的病理過程。有研究表明CRP 是敏感的炎癥指示器及動脈粥樣硬化的標志物，也是不穩(wěn)定性動脈硬化疾病發(fā)生的危險信號，血清CRP水平與動脈粥樣硬化的嚴重性相關［5］。炎癥急性期激活的粒細胞和巨噬細胞可產(chǎn)生IL－6 等，其刺激肝臟產(chǎn)生CRP，同時也可刺激巨噬細胞產(chǎn)生MMP－9，促使血小板聚集，促進動脈硬化及斑塊不穩(wěn)定性發(fā)展。CRP 可能與動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性有聯(lián)系，其機制可能與通過激活補體途徑參與炎癥反應，甚至促發(fā)斑塊破裂及局部血栓形成、調(diào)節(jié)血管緊張性和通透性而影響神經(jīng)元的能量供應以及加重組織及神經(jīng)元的損傷。IMT增厚是動脈粥樣硬化的早期階段，Lorenz等進行的大樣本研究表明CRP只與動脈粥樣硬化早期IMT水平有關系，控制年齡，性別和心血管相關危險因素后CRP水平與進展的動脈粥樣硬化的IMT 不相關［6］。本實驗也顯示腦卒中患者CRP 的水平與IMT 厚度無相關性。新近研究表明hs－CRP可能是腦梗死的獨立預測因子，Denooijer等人研究認為CRP直接誘導內(nèi)皮細胞的凋亡及單核細胞產(chǎn)生TNF－α、IL－1β、MMP－9等炎性介質(zhì)，這些因素促進動脈粥樣硬化斑塊的破裂，促進腦梗死的發(fā)生［7］。一些前瞻性的研究結果顯示，炎性標志物水平的增高，尤其是C 反應蛋白（CRP）增高的個體，其未來腦卒中的危險性大大增加，CRP水平的增高預示著缺血性腦卒中患者的預后不良。本實驗相關性分析顯示，血清hs－CRP 與神經(jīng)功能損傷程度評分呈直線相關，hs－CRP水平越高，神經(jīng)功能損傷程度越重，這與國內(nèi)外報道一致。

基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）是一大類細胞外基質(zhì)（ECM）降解酶，MMP－9又稱明膠酶B，它與動脈粥樣硬化及缺血性腦血管病關系密切，近年研究表明動脈粥樣硬化的每個時期都有MMP 的參與。Ian等根據(jù)動脈硬化斑塊病人有無癥狀及出現(xiàn)時間分成4個亞組，測定MMP－9 的水平，行TCD 檢測微血栓，術后斑塊進行組織學檢查［8］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，微血栓患者斑塊中的MMP－9 的水平較高，組織學檢查中斑塊內(nèi)出血、破裂、潰瘍的患者斑塊中的MMP－9的水平也高，證實MMP－9是斑塊的不穩(wěn)定性的標志，在斑塊破裂觸發(fā)缺血事件中有重要作用。Fugimura等人的研究觀察缺血大鼠MMP－9 的表達，并用Evans藍外滲法觀察血腦屏障的改變，結果表明血腦屏障（BBB）通透性增加［9］。Kelly PJ等人的研究顯示在腦梗死早期增強的氧化應激與MMP－9的表達有密切的關系，使用合成的MMPs抑制劑可以不同程度地抑制以上改變［10］。

本實驗結果顯示腦梗死組血漿MMP－9的水平較對照組明顯升高（P＜0.05），有統(tǒng)計學差異，且血漿MMP－9的水平與NIHSS評分相關，表明MMP－9可能參與了腦梗死的病理過程，且MMP－9可反映病情的嚴重程度，這與之前的報道類似。MMP－9是斑塊不穩(wěn)定性的指標，其與IMT 的關系研究較少，本實驗顯示兩者無明顯相關性，MMP－9 與NIHSS評分有關，IMT 與NIHSS評分無關，表明在動脈粥樣硬化性腦梗死中斑塊的不穩(wěn)定性比斑塊引起的狹窄更重要。

本研究發(fā)現(xiàn)CRP 與MMP－9 的水平呈直線正相關，CRP水平越高，MMP－9的水平越高。研究表明AoiCRP可直接誘導內(nèi)皮細胞的凋亡及單核細胞產(chǎn)生TNF－α，IL－1β等炎性介質(zhì)，繼而增加MMP－9的產(chǎn)生，而內(nèi)皮細胞凋亡和MMP－9 產(chǎn)生增加了動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，可促進動脈粥樣硬化斑塊的破裂［3，7］。

炎性機制在動脈粥樣硬化性腦梗死中起著重要的作用，通過研究動脈粥樣硬化腦梗死血清CRP及血漿MMP－9的水平，認識兩者間的內(nèi)在聯(lián)系，可為運用炎癥因子的拮抗劑治療腦梗死提供新的理論依據(jù)。

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6 Lorenz MW，Karbstein P，Markus HS，et al.High－sensitivity Creactive protein is not associated with carotid intima－media progression：the carotid atherosclerosis progression study.Stroke，2007，38（6）：1774－1779.

7 De－Nooijer R，Verkleij C，Thusen J，et al.Lesional over expression of matrix metallo－proteinase－9 promotes intraplaque hemorrhage inadvanced lesions but not at earlier stages of atherogenesis.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26（2）：340－346.

8 Ian M，Loftus M，Ross N，et al.Increased Matrix Metalloproteinase－9 activity in unstable carotid plaques a potential role in acute plaque disruption.Stroke，2000，31：40－47.

9 Fujimura M，Gasche Y，F(xiàn)ujimura Y，et al.Early appearance of activated matrixmetall－oproteinase－9 and blood－brain barrier disruption in mice after focal cerebral ischemia and reperfusion.Brain Res，1999，842（1）：92－100.

10 Kelly P，Morrow J，Ning M，et al.Oxidative stress and matrix metalloproteinase－9in acute ischemic stroke －The biomarker evaluation for antioxidant therapies in stroke （BEAT－stroke）study.Stroke，2008，39（3）：100－104.