張榮榮

南通市全球基金84例耐多藥肺結核的X線胸片分析

張榮榮①

目的：分析南通市納入全球基金治療的84例耐多藥肺結核患者的X線胸片特點及產生原因。方法：對經藥物敏感試驗證實的84例患者進行動態(tài)胸部X線攝片觀察。結果：（1）耐多藥肺結核患者肺部病灶分布范圍廣，影像上侵犯3個肺野及以上的71例占84.5%；病灶形態(tài)呈多樣性改變，多種病理學改變影像共存的76例占90.5%，肺部有空洞病灶61例占72.6%，合并一側肺毀損的10例，占11.9%。（2）經標準化耐多藥肺結核治療方案治療12～24個月后，觀察胸片病變的動態(tài)變化，病變進展47例占56.0%，病變好轉22例占26.2%，無變化15例占17.8%。結論：耐多藥肺結核患者X線胸片特點為病灶分布范圍廣，病灶形態(tài)多樣，較易出現空洞，治療后病變吸收不明顯，治療效果差。

全球基金； 耐多藥； 肺結核； X線； 胸片

耐多藥結核?。∕DR-TB）是指至少對異煙肼（INH）及利福平（RFP）同時耐藥的結核病，分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥，是所有結核病中最為嚴重的一種。耐多藥結核病的防治已成為中國結核病防治工作的重大課題，為加強耐多藥肺結核的防治工作。南通市按照中國全球基金結核病項目耐多藥領域工作要求，于2009年10月成功啟動了第七輪全球基金耐多藥結核病防治項目，由南通市CDC與南通市第六人民醫(yī)院共同實施?，F將本中心確診的84例MDR-TB患者的X線胸片分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月-2010年12月經本中心確診并進行治療的84例耐多藥肺結核患者，其中男61例，女23例，年齡15～83歲，平均56歲；新患者11例，復治73例。

1.2 實驗方法 采用改良羅氏比例法進行結核桿菌的藥物敏感性測定，按中國防癆協(xié)會制定的《結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》進行異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）藥物敏感度測定[1]，同時接種含藥和對照培養(yǎng)基，置于37℃培養(yǎng)，4周觀察報告結果。耐藥標準：采用WHO推薦藥敏比例法，含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數≥1為耐藥，<1為敏感[2]。這84例患者藥敏試驗結果均提示同時對異煙肼（INH）和利福平（RFP）耐藥，符合耐多藥肺結核的診斷標準。

1.3 影像學方法 所有患者均采用柯達DR3500攝片系統(tǒng)進行治療前及治療過程中連續(xù)胸部X線攝片，由3位影像醫(yī)師共同閱片，評價分析耐多藥肺結核的X線胸片特點及轉歸。（1）判定病灶分布范圍在1～2個肺野的為范圍小，在3～6個肺野的為范圍廣。（2）病灶性質主要表現為密度較淡的浸潤滲出性病變，密度較高的增殖性病變，纖維索條影，空洞病變，胸膜病變，胸部合并癥（肺不張、肺毀損、肺大泡、肺氣腫、氣胸）等。（3）病變進展主要表現為肺內病變范圍增大或出現新病變者，空洞增大、洞壁增厚，出現各種合并癥；病變好轉指肺內病變范圍縮小，空洞閉合或消失。

2 結果

2.1 X線胸片病變分布及形態(tài) 84例耐多藥肺結核患者肺部病灶分布方面，局限于1～2個肺野的僅13例占15.5%，侵犯3～6個肺野的71例占84.5%，其中全肺受侵33例占39.3%。在病變形態(tài)方面，有76例（90.5%）肺部病灶呈多樣性改變，同時表現為斑片狀、斑點狀、結節(jié)狀、條索狀、空洞形成等，即多種病理學改變的影像共存。表現為浸潤滲出性病變（片絮、斑片狀陰影）者49例，占58.3%；增殖性病變（密度較高的斑點、結節(jié)狀及斑塊影）29例，占34.5%；纖維索條影44例，占52.4%；空洞病變61例，占72.6%，其中單發(fā)空洞16例，兩個及兩個以上多發(fā)空洞病灶45例，空洞內有液平10例；胸腔積液3例，胸膜增厚粘連49例；有一些病例合并有不同程度的肺不張、肺毀損、肺大泡、肺氣腫及氣胸等，其中肺不張23例，占27.4%，伴有一側肺毀損的10例，占11.9%，且均為左側肺毀損，見表1。

表1 南通市全球基金84例耐多藥肺結核X線胸片表現

2.2 X線胸片病變動態(tài)變化 84例患者經標準化耐多藥肺結核治療方案治療12～24個月，均有治療前胸片、治療后注射期（至少6個月）每3個月1次胸片及非注射期每6個月1次胸片，觀察肺內病灶在12～24個月之間的動態(tài)變化：病變進展47例占56.0%，其中5例死亡占6.0%；病變好轉22例占26.2%，無變化15例占17.8%。反映了耐多藥肺結核經標準化治療方案治療后，病變吸收不明顯，治療效果差，不斷惡化的特征。

3 討論

3.1 耐藥結核病已成為全球性的公共衛(wèi)生問題[3]。中國耐多藥結核病疫情非常嚴重，是全球27個耐藥結核病高負擔國家之一，位居全球第二位，約占全球耐多藥患者總數的24%。耐多藥患者不僅難治，甚至有可能不可治愈，更重要的是他們持續(xù)傳播耐多藥結核菌，使新感染者成為原發(fā)性耐多藥結核菌感染者，造成嚴重的流行病學和公共衛(wèi)生隱患。加強對耐多藥肺結核X線征象的認知，有利于耐多藥肺結核的早發(fā)現早治療，更好的預防和控制耐多藥結核病的發(fā)生。

3.2 耐多藥肺結核X線胸片特點主要表現為病灶分布范圍廣，病變常侵犯3個肺葉以上或全肺，本文所示3個肺野及以上都有病灶的71例，占84.5%，其中全肺受侵的33例，占39.3%；病灶形態(tài)多樣，同時存在滲出性、增殖性、干酪性、纖維性病灶等，84例患者中有76例（占90.5%）肺部病灶呈多樣性改變；較易出現空洞，84例患者中有空洞病變61例，占72.6%且多發(fā)空洞45例，占空洞病例的73.8%；治療后病變吸收不明顯，84例患者經標準化耐多藥肺結核治療方案治療后表現為肺內病變增多，空洞增大、洞壁增厚及出現各種合并癥的患者47例占56.0%，無變化15例占17.8%。

3.3 分析產生上述X線特點的原因。（1）由于肺結核桿菌產生耐藥性，抗結核藥物不能將其及時殺滅，從而容易發(fā)生肺內播散，導致肺部病灶范圍越來越大。（2）因為耐多藥肺結核病的病程較長，肺部病灶在好轉與進展中交錯進行，老病灶在愈合新病灶又產生，同時存在滲出性、增殖性、纖維性病灶等。（3）當機體免疫力下降和菌株毒力較強時，肺組織易發(fā)生干酪樣壞死，壞死物質經引流支氣管排出后則形成空洞。四、因為肺結核空洞壁有屏障作用，加之洞壁周圍血管稀少、硬化、甚至閉合，抗結核藥物很難滲透到空洞內，空洞內的藥物濃度低，起不到殺菌和抑菌的作用，所以耐多藥肺結核患者的治療效果差。

3.4 X線胸片檢查作為肺結核患者篩查、診斷、療效評估和隨訪的最基本手段，雖具有一定的優(yōu)勢，但是對結構重疊部位的病灶、滲出性病灶、微小病灶的識別等方面，仍然有許多的問題[4]。加之，耐多藥肺結核的X線胸片表現在疾病的不同時期、不同病程、不同部位以及合并不同基礎疾病時顯得復雜、多樣，無疑增加了診斷難度。因此，影像科醫(yī)生有必要不斷地總結經驗，為耐多藥結核病的發(fā)現、治療和預后評估提供有效的數據支撐。

[1] 中國防癆協(xié)會.結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程[J].中國防癆雜志，1996，18（1）:28-31.

[2] 中華醫(yī)學會結核病學分會.全國耐藥結核病學術研討會紀要[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（2）:78-81.

[3] 姜艷，于志勇，尹紅義，等.259例耐藥肺結核的臨床分析[J].中國防癆雜志，2004，26（3）:190-191.

[4] 馬紅霞，郭佑民.提高結核病的影像學診斷水平[J].中國防癆雜志，2012，34（4）:205-206.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.060

①江蘇省南通市疾病預防控制中心 江蘇 南通 226000

張榮榮

2012-08-02） （本文編輯：車艷）