馬慶寧 周國萍

自制宮腔水囊壓迫治療產后出血在基層醫(yī)院轉診中的應用研究*

馬慶寧①周國萍①

目的：探討自制宮腔水囊壓迫治療產后出血在基層醫(yī)院轉診中的應用研究。方法：選擇2009年10月-2012年4月玉林市第一人民醫(yī)院出診基層醫(yī)院（包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）產后出血產婦38例作為研究對象，經按摩子宮、應用子宮收縮劑等常規(guī)處理方法后，仍有陰道大量出血或有大出血傾向，轉診前行自制宮腔水囊壓迫止血治療，研究治療后陰道流血情況。結果：38例產婦應用自制宮腔水囊壓迫止血，陰道流血量立即明顯減少。12～24 h取出水囊，38例均未再次發(fā)生大出血，止血率100%。無死亡、感染情況。結論：自制宮腔水囊壓迫治療產后出血效果佳、止血迅速、操作簡便、容易掌握，留置時間短，并發(fā)癥少，可作為基層醫(yī)院產后出血產婦轉診前的常規(guī)處理。

自制宮腔水囊； 產后出血； 基層醫(yī)院； 轉診

產后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，為產婦重要的死亡原因之一，在我國居首位[1]，嚴重威脅著產婦的生命。尤其是在基層醫(yī)院，由于人員配備、技術設備、藥品儲備、血制品儲備等綜合條件有限，產后出血產婦往往得不到及時救治，而錯過治療最佳時間，待到上級醫(yī)院醫(yī)生支援到達時，產婦多已處于瀕危狀態(tài)，救治非常困難。因此，創(chuàng)新一種快捷、簡便、有效、適宜的止血方法，作為基層醫(yī)院的產后出血產婦轉診前的止血措施，成為能否成功救治危重產婦的關鍵。本文對38例基層醫(yī)院（包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）產后出血產婦在轉診前應用自制宮腔水囊壓迫止血，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年10月-2012年4月玉林市第一人民醫(yī)院出診基層醫(yī)院（包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）產后出血產婦38例作為研究對象，經常規(guī)按摩子宮，應用宮縮藥物等方法處理無效后（產后出血量估計500～1500 ml）均采用自制宮腔水囊壓迫法止血。

1.2 自制宮腔水囊放置指征 適應證為在基層醫(yī)院（包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）陰道分娩后發(fā)生產后出血，經按摩子宮、應用子宮收縮劑等常規(guī)方法處理后，仍有出血傾向，或出血量達到500 ml。禁忌證為胎盤植入，子宮破裂及產道裂傷。

1.3 止血方法

1.3.1 自制宮腔水囊制作方法 基層醫(yī)院（包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）通常不常規(guī)準備自制宮腔水囊備用，一旦發(fā)生產后出血，可現場緊急自制自制宮腔水囊。無菌醫(yī)用橡膠手套1只，硅膠導尿管一根。用7號雙絲線結扎無菌手套五個手指根部處，將無菌手套翻轉后放入硅膠導尿管一根，再用7號雙絲線扎緊手套碗口處（距手套腕口邊緣2 cm），固定導尿管。此種制作方法可在緊急狀況下現場制備，現場應用。1.3.2 自制宮腔水囊放置方法 產婦取膀胱截石位（可在產床，緊急情況下可在床旁），窺陰器或陰道拉鉤暴露宮頸，用卵圓鉗將現場制作的自制宮腔水囊緩慢送入宮腔底部，注入常溫生理鹽水500～1000 ml。以宮底無升高、產婦無腹痛、腹脹等不適為標準。硅膠導尿管末端對折用7號雙絲線扎緊（以不漏水為準），取小紗布1～2塊以碘伏浸濕，包繞硅膠導尿管末端對折部分并放置陰道內。操作完畢后，觀察陰道有無繼續(xù)出血。

1.3.3 一般治療 放置自制宮腔水囊后嚴密觀察生命體征、宮底高度、子宮出血情況。常規(guī)應用足量廣譜抗生素3～5 d預防感染，抗休克治療，靜脈滴注宮縮劑、止血劑，糾正貧血，保持外陰清潔。

1.3.4 自制宮腔水囊取出方法 自制宮腔水囊留置12 h后，如果出血少，可取出自制宮腔水囊，最晚24 h取出水囊。筆者建議在產房操作，若產婦病情不允許可在床邊操作，取膀胱截石位，建立靜脈通道，備血，做好髂內動脈或子宮動脈造影栓塞術以及子宮切除術準備。每10～15 min自水囊抽水30～50 ml，觀察5～10 min，出血量小于10 ml，可按上述方法逐漸抽水直至取出水囊，整個取出水囊過程不小于30 min。如出血量10～20 ml，觀察30 min后如無出血可繼續(xù)抽水。如出血量大于20 ml，可立即注水30～50 ml，觀察1 h后無繼續(xù)出血，可再繼續(xù)抽水，直至水囊取出。

1.4 觀察指標 （1）放置自制宮腔水囊所需時間：從開始放置水囊至注水完畢所需時間。（2）顯效時間：從注水完畢后至陰道流血明顯減少所需時間。（3）轉診過程中1、2 h陰道流血量。（4）自制宮腔水囊取出過程中陰道流血量。（5）自制宮腔水囊在體內留置時間。（6）取出自制宮腔水囊后24 h陰道流血量。（7）感染情況。（8）住院時間。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有統(tǒng)計學分析均應用SPSS 16.0軟件處理。計量資料的探索性統(tǒng)計分析用（±s）表示，最小值（Min），最大值（Max），95%可信區(qū)間（95%CI），偏度系數（Skewness），峰度系數（Kurtosis）表示。

2 結果

38例陰道分娩后發(fā)生產后大出血病例，其中子宮收縮乏力性出血28例（73.7%），邊緣性前置胎盤子宮下段收縮欠佳所致出血8例（21.0%），胎盤早剝所致彌漫性出血2例（5.3%）。估計出血量達500 ml，即行自制宮腔水囊壓迫止血。放置水囊所需時間，顯效時間，轉診過程中1、2 h陰道流血量，取出水囊過程出血量，留置水囊時間，取出水囊24 h陰道流血量，感染情況，統(tǒng)計分析見表1（收集血量采取稱重法，血液比重為1.05 g=1 ml）。無一例再次大出血、死亡、繼發(fā)感染。

表1 自制宮腔水囊療效觀察表

3 討論

胎兒娩出后24 h內陰道流血量超過500 ml，稱為產后出血。產后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是產婦四大死亡原因之首[1]。產后出血的發(fā)病率占分娩總數的2%～3%，由于測量和收集血量的主觀因素較大，實際發(fā)生率更高[1]?；鶎俞t(yī)院（包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）孕產婦多為農村婦女，發(fā)生產后出血常見的原因為子宮收縮乏力[2]（本文引起產后出血原因為子宮收縮乏力的占73.7%）。子宮收縮乏力止血的治療通常是按摩子宮止血、宮縮劑止血、葡萄糖酸鈣注射促宮縮、宮腔填紗止血、經腹結扎血管或子宮切除、B-Lynch外科縫線術[3]。宮腔填紗止血是一種有效的止血方法，但是紗布條需要特制（長約1～1.5 m，寬約7～8 cm），消毒好后備用[3]，在基層醫(yī)院不易制備，而且宮腔填紗止血操作相對困難，容易引起產道裂傷[4]。保守治療無效時，可行經腹結扎血管或行B-Lynch縫合術，但需要麻醉，操作復雜；在基層醫(yī)院，尤其是不具備手術條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因其綜合能力不足，尚不能開展。近年來開展的髂內動脈或子宮動脈栓塞術，雖然是一種成功率高、副作用小的止血方法[5]，但需要較高的技術和設備，基層醫(yī)院因條件及技術所限無法實施。當采取上述方法仍達不到完全止血目的，應行子宮次全切除術，不失時機的搶救產婦生命[3]。但是，切除子宮不僅破壞盆腔解剖結構，使育齡婦女永久喪失生育功能，同時還影響卵巢的血液供應和內分泌功能，繼而出現卵巢早衰；而且子宮切除后育齡婦女會有不同程度的性功能降低，嚴重影響了育齡婦女的身心健康以及家庭和諧。

在基層醫(yī)院發(fā)生的產后出血，由于醫(yī)院婦產科人員配備、技術設備、藥品儲備、血制品儲備等綜合條件有限，僅能采取簡單止血方法（如按摩子宮止血、宮縮劑止血、清宮術等），能開展宮腔填紗止血的醫(yī)院不多，能開展經腹結扎血管或行B-Lynch縫合術的醫(yī)院更少，所以部分產婦不能達到止血目的。因此，基層醫(yī)院遇到不能處理的產后出血往往請求上級醫(yī)院支援，但是待到上級醫(yī)院醫(yī)生支援到達時，產婦多已處于瀕危狀態(tài)，救治非常困難。筆者所在科應用自制宮腔水囊壓迫止血作為基層醫(yī)院產后出血轉診前止血手段，控制出血，取得了滿意效果，為危重產婦轉到有條件的上級醫(yī)院進一步治療創(chuàng)造機會。本研究38例，均為出診到基層醫(yī)院后，應用自制宮腔水囊壓迫止血，陰道流血量明顯減少，為轉到筆者所在科進一步治療創(chuàng)造了條件。宮腔水囊壓迫止血的原理是通過導管注水使水囊逐漸、均勻增大，對宮腔產生一定的壓力，壓迫宮腔創(chuàng)面止血；增大的水囊可對子宮產生機械性刺激作用，刺激子宮體感受器，通過大腦皮層激發(fā)子宮收縮而止血[6]；同時通過宮腔水囊壓迫，迫使接近水囊的宮壁血管閉鎖，使宮體部達到物理止血的目的；而且水的流動性可使宮腔各點壓力均勻，從而迅速有效止血[7]。自制宮腔水囊壓迫止血能有效止血，達到止血目的，本研究38例應用自制宮腔水囊后，陰道流血量即明顯減少，這樣就可減少臨床輸血量，減少因輸血而引起的并發(fā)癥，減輕基層醫(yī)院因血源不足而引起的搶救壓力。自制宮腔水囊放置操作簡便，操作時間短，技術要求低，基層醫(yī)院婦產科醫(yī)生容易掌握。自制宮腔水囊取材簡單，制作簡易、快捷，可現場緊急制作，亦可制作好后消毒備用，本研究38例均為出診到基層醫(yī)院后現場制作。宮腔水囊壓迫止血后可直接觀察陰道流血量，相對宮腔填紗止血，不會掩蓋出血真相（有學者認為大量出血可浸濕積聚于紗布）[3]，無內出血隱患。宮腔水囊可隨宮腔變形，適應宮腔大小變化，對子宮收縮復舊影響小。宮腔水囊壓迫止血達到止血目的后，12 h后可取出，在取出宮腔水囊過程中，如抽水減壓過程中再次出血，均可再次注水加壓止血，過程可逆[4]，本研究無一例發(fā)生再次出血。宮腔水囊留置時間短，發(fā)生宮腔感染風險低，本研究無一例發(fā)生繼發(fā)感染?；鶎俞t(yī)院產后出血病例，經采取簡單止血方法（如按摩子宮止血、宮縮劑止血、清宮術等）后，仍達不到止血目的，即可應用自制宮腔水囊壓迫止血。自制宮腔水囊壓迫止血能迅速有效止血；宮腔水囊放置操作簡便，操作時間短，技術要求低，基層醫(yī)院婦產科醫(yī)生掌握容易；宮腔水囊取材簡單，制作簡易、快捷，可現場緊急制作，而且自制宮腔水囊張力均勻，無內出血隱患，不影響子宮復舊，取出時如出血可再次注水加壓止血，過程可逆。宮腔水囊留置時間短，宮腔感染發(fā)生率低。筆者建議，一旦出血量達到500 ml，即行自制宮腔水囊壓迫止血，可取得明顯的止血作用。產后出血，早發(fā)現、早治療是迅速有效止血的關鍵。本研究證實：自制宮腔水囊壓迫止血是一種快捷、簡便、有效、適宜的止血方法，尤其適用于基層醫(yī)院，可作為基層醫(yī)院產后出血產婦轉診前的緊急處理。

[1] 韋有吉，沈鏗.婦產科學（8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：209.

[2] 熊慶，張光瑜，陳慧川.農村婦女產后出血危險因素的分析[J].中華婦產科雜志，1994，42（29）:582.

[3] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：802.

[4] 王紅霞，羅克妹，孔翠花，等.水囊壓迫與紗布填塞治療剖宮產術中大出血療效比較[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24（2）:139-140.

[5] 楊孜，葉蓉華.應用髂內動脈造影栓塞術診治術后晚期大出血[J].中華婦產科雜志，1994，42（29）：620.

[6] Mc Kenna D，Wittber G M，Nagaraga H N，et al.The effects of repeat doses of antenatal corticosteroidson maternal adrenal function[J].Am J Obstet Gynecol，2000，183（3）:669-673.

[7] 夏恩蘭.子宮腔球囊壓迫止血的臨床應用[J].中華婦產科雜志，2002，37（3）:185-186.

Research of Self-make Uterine Water Sac Compression in the Treatment of Postpartum Hemorrhage Patients in Primary Hospital before Referral/

MA Qing-ning，ZHOU Guo-ping.

Objective:To Study the application of self-make uterine cavity water sac compression in the treatment of postpartum hemorrhage patients in primary hospital before referral.Method:From Oct.2009 to April.2012，we select 38 cases as research object who hemorrhaged in vaginal delivery in primary hospital（including county hospital and township health center），after massage uterus，self-make uterine contraction agent routine methods was invalid，water sac compression was used before referral，observing vaginal bleeding.Result:38 cases used self-make uterine water sac compression，vaginal bleeding amount immediately were obviously reduced.After using it 12-24 hours to remove water sac，38 cases did not hemorrhage again，hemostatic efficiency 100%.No one case died.Conclusion:Self-make uterine water sac compression to treat postpartum hemorrhage of selfmake uterine atony is effective，hemostatic rapid，simple operation，easy to grasp，lien short time，the fewer complications，which can be used as a conventional treatment in primary hospital before referral.

Self-make uterine water sac； Postpartum hemorrhage； Primary hospital； Referral

The First People’s Hospital of Yulin，Yulin 537000，China

Medical Innovation of China，2012，9（34）:005-007

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.003

廣西玉林市科技攻關項目（編號：11023006）①廣西玉林市第一人民醫(yī)院 廣西 玉林 537000

馬慶寧

2012-06-18） （本文編輯：李靜）