王平洋

（浙江省醫(yī)保中心 杭州 310025）

浙江省中藥飲片使用問題及思考

王平洋

（浙江省醫(yī)保中心 杭州 310025）

中藥飲片使用出現(xiàn)費用及單方費用上漲迅猛的趨勢，濫用稀貴藥品、中醫(yī)師超規(guī)定多點執(zhí)業(yè)和單方面讓利吸引患者等違法、違規(guī)行為也日漸增多。其原因是多方面的，如醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員趨利思想明顯，行業(yè)、醫(yī)保監(jiān)管措施缺失及患者中醫(yī)藥知識匱乏等。為此，應制定科學的費用控制機制，強化醫(yī)療行為監(jiān)管，加強行業(yè)及醫(yī)保定點管理。

中藥飲片；問題；思考

近年來，中藥飲片以價格低廉、效果良好、獲取方便等優(yōu)點成為患者診治的重要手段，深受醫(yī)保參保者喜愛。不過，由于中藥材自然資源逐步耗竭，飲片趨向規(guī)模化人工養(yǎng)殖，市場化運行等原因，中藥飲片使用習慣、品種選擇和處方劑量發(fā)生了很大變化，其使用和管理出現(xiàn)了一些問題。

1 中藥飲片使用中的問題

1.1 費用持續(xù)快速上漲

2006-2011年，浙江省本級醫(yī)保中藥飲片費用呈持續(xù)快速增長態(tài)勢（見圖1），6年間增長近5.5倍，同期中藥材價格僅上漲約42%，顯然，價格因素不是中藥飲片費用增長的主要原因。

1.2 單方費用上漲迅猛

近年來，我省形成以大中型中醫(yī)院為主干，各種民辦中醫(yī)門診部為補充的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)布局。2006-2011年間，中醫(yī)門診部中藥飲片單方費用上漲迅猛：中醫(yī)處方單方費用從274元上升到827元，增長3.1倍，高于同期公立中醫(yī)院單方費用和省本級醫(yī)保門診次均費用（見圖2）；醫(yī)保規(guī)定病種（腎病、腫瘤或其他慢性重?。?，中醫(yī)處方單方費用從928元上升到2144元，增長2.3倍，高于同期公立中醫(yī)院規(guī)定病種單方費用和省本級醫(yī)保規(guī)定病種次均費用（見圖3）。

圖1 2006-2011年中藥飲片費用情況

圖2 2006-2011年中醫(yī)門診部和公立中醫(yī)院單方費用比較

圖3 2006-2011年中醫(yī)門診部和公立中醫(yī)院醫(yī)保規(guī)定病種單方費用比較

1.3 醫(yī)療行為不規(guī)范

（1）濫用稀貴藥。從處方藥味來看，中醫(yī)門診部每張?zhí)幏酱蠖喑^25味，公立中醫(yī)院一般在12-18味之間。從具體藥品來看，中醫(yī)門診部使用穿山甲、鐵皮石斛、川貝等稀貴藥品十分普遍，甚至“每人必用”，其行為直接導致了處方價格飆升。個別中醫(yī)門診部還存在稀貴藥材出入庫賬面數(shù)額不符等情況，這說明中醫(yī)門診部不同程度存在串換藥品等欺騙患者行為。

（2）中醫(yī)師超規(guī)定多點執(zhí)業(yè)?！墩憬♂t(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》（浙衛(wèi)發(fā)[2011]277號）規(guī)定，醫(yī)師最多只能申請3個執(zhí)業(yè)地點。由于中醫(yī)門診部發(fā)展速度較快，中醫(yī)師明顯不足，受利益驅(qū)動，一些名老中醫(yī)流動執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)地點已遠超3個，還有的瞞著第一執(zhí)業(yè)點在外執(zhí)業(yè)，有的則請病假在外執(zhí)業(yè)。

（3）單方面讓利。為吸引患者，部分中醫(yī)門診部采取免掛號費、報銷交通費、串換藥品甚至代為負擔醫(yī)保自付費用等“讓利”手段，既違反醫(yī)保法律法規(guī)，又造成不正當市場競爭。

2 成因分析

中藥飲片使用問題的內(nèi)因是市場環(huán)境下經(jīng)濟利益的驅(qū)動，外因則是缺乏針對中醫(yī)藥特點的專業(yè)監(jiān)管，具體包括以下幾個方面。

2.1 醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員趨利思想明顯

目前省本級醫(yī)保定點公立中醫(yī)院和中醫(yī)門診部共30家，除少數(shù)大型公立中醫(yī)院外，大多數(shù)是規(guī)模較小的中醫(yī)門診部。在市場環(huán)境下，許多中醫(yī)門診部和執(zhí)業(yè)中醫(yī)師漠視辦醫(yī)行醫(yī)宗旨，一切從經(jīng)濟效益出發(fā)，辦醫(yī)者急功近利，行醫(yī)者唯利是圖，管理松散，甚至出現(xiàn)走私稀貴中藥材、重復使用已煎煮中藥材、處方醫(yī)師按比例提成等違規(guī)違法事件。

2.2 行業(yè)、醫(yī)保監(jiān)管措施缺失

中醫(yī)屬經(jīng)驗醫(yī)學，與西醫(yī)相比，缺少準則、標準等規(guī)范，模糊空間相對較大，管理者很難對具體醫(yī)療行為進行客觀評估。中藥材價格目前又按農(nóng)副產(chǎn)品管理，受市場影響較大。行業(yè)、醫(yī)保監(jiān)管措施也相對缺乏，行業(yè)內(nèi)的專業(yè)管理（處方點評等）尚未形成規(guī)范。如瀕危動植物藥材管理就缺乏剛性，國家林業(yè)局、衛(wèi)生部等部門頒布的《關(guān)于加強賽加羚羊、穿山甲、稀有蛇類資源保護和規(guī)范其產(chǎn)品入藥管理的通知》（林護發(fā)[2007]242號)，對穿山甲等稀貴動植物要求定點使用，但各中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)就未嚴格執(zhí)行。

2.3 患者中醫(yī)藥知識匱乏

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇中醫(yī)門診部就診的，多是惡性腫瘤、心腦血管疾病、肝腎疾病患者或頸腰疼痛的慢性病人，他們對生命、健康的關(guān)注度高于其他人群。但患者普遍缺乏中醫(yī)藥專業(yè)知識，往往持有“中藥無毒”等錯誤觀念，受讓利手段等誘惑，長期服用中藥，個別患者甚至因持續(xù)服用中藥出現(xiàn)“藥毒”反應，嚴重影響肝腎功能。

3 對策

中藥飲片使用暴露出的問題，不但對中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展不利，對醫(yī)?；鸬陌踩珮?gòu)成威脅，也會損害廣大參保者的健康權(quán)益。

3.1 加強費用控制

在充分調(diào)研、專家論證的基礎(chǔ)上，制定科學的費用控制機制。如，以前3年省級定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中藥單貼價格平均數(shù)為基準，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和中藥原材料價格變動情況，確定下一年度中藥飲片的單貼平均價格，年中根據(jù)運行情況適度調(diào)整，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月按項目付費為醫(yī)療機構(gòu)撥付80%的費用，年終統(tǒng)一結(jié)算，對價格控制較好的醫(yī)療機構(gòu)給予適當獎勵，對超過平均價的醫(yī)療機構(gòu)則采用分擔機制，把控制中藥處方價格的責任界定給醫(yī)療機構(gòu)，遏制中藥處方價格的不合理增長。

3.2 強化醫(yī)療行為監(jiān)管

（1）規(guī)范多點執(zhí)業(yè)。在全省范圍內(nèi)建立“醫(yī)師庫”，規(guī)范中醫(yī)師服務行為。重點關(guān)注中醫(yī)門診部中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)情況，分析他們在不同中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的單方費用，對違規(guī)行為嚴重的中醫(yī)師跟蹤管理，并將相關(guān)情況通報中醫(yī)藥管理部門。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議，對違反多點執(zhí)業(yè)規(guī)定的中醫(yī)師處方，明確不予給付。

（2）加強日常審核稽查。進一步完善醫(yī)保監(jiān)管軟件，加強日常審核稽查，嚴肅查處不規(guī)范的中醫(yī)藥服務行為。建立獎懲機制，根據(jù)稽查結(jié)果，獎勵嚴格管理的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，對管理混亂、費用不合理增長嚴重的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)則取消其醫(yī)保定點資格。

（3）引入第三方審計。聘請獨立的審計事務所對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)審計，對中醫(yī)師提成、中藥進銷等問題進行重點審計，對違反規(guī)定的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)應取消醫(yī)保定點資格。

3.3 加強行業(yè)及醫(yī)保定點管理

規(guī)范中醫(yī)門診部準入管理，提高準入門檻，合理控制中醫(yī)門診部數(shù)量。加強中醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理，加強中藥材價格管理，規(guī)范稀有動植物入藥管理，規(guī)范中醫(yī)處方點評等。此外，也應加強醫(yī)保定點管理，不宜再授予大型綜合醫(yī)療機構(gòu)附近的中醫(yī)門診部醫(yī)保定點資格。

[1]浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）（浙衛(wèi)發(fā)[2011]277號）[E].2011

[2] 關(guān)于加強賽加羚羊、穿山甲、稀有蛇類資源保護和規(guī)范其產(chǎn)品入藥管理的通知（林護發(fā)[2007]242號）[E].2007

[3]2006-2011浙江省醫(yī)療保險統(tǒng)計資料[E].2006-2011.

[4]山醫(yī).中藥湯劑定價亟待規(guī)范[N].中國中醫(yī)藥報, 2011-09-30(3).

Problems And Considerations of the Use of Chinese Herbal Pieces in Zhejiang Province

Pingyang Wang (Zhejiang provincial medical insurance service center, Hangzhou, 310007)

There were the trends that the costs of Chinese herbal pieces continued to rise and the single prescription rose rapidly.At the same time, illegal behaviors such as the abuse of precious drugs, illegal practices by traditional Chinese physicians in multiple medical institutions, unilateral concessions to attract patients and so on, kept growing.The reasons were various, for example, the medical intuitions and medical staffs displayed obvious interest-driven, the supervisions of the industry and health insurance absented and the patients’ knowledge of Chinese traditional medicine lacked, et al.Therefore, we should develop scientific cost control mechanisms, strengthen the supervisions of medical behaviors and reinforce the designated managements of the industry and health insurance.

chinese herbal pieces, problems, considerations

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.17

2012-9-7

王平洋，浙江省醫(yī)保中心主任，主要研究方向:醫(yī)療保險管理。

（本欄目責任編輯：趙永生）