傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 杭州 310025）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界劃分

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 杭州 310025）

清晰的基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界是構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前提，也是發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，形成醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域政府和市場(chǎng)分工協(xié)作的前提。本文討論了邊界劃分的意義、基本原則和主要內(nèi)容、基本方法、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定程序和機(jī)構(gòu)建設(shè)等，提出政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界劃分中需完成三個(gè)轉(zhuǎn)變，即從“全能政府”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝邢拚薄摹皩?shí)體規(guī)制”邁向“程序控制”、從“命令－服從”發(fā)展為“協(xié)商－合作”。

多層次；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；邊界劃分；支付范圍；建議

我國(guó)實(shí)行多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，鼓勵(lì)發(fā)展?fàn)I利性的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和非營(yíng)利性的醫(yī)療互助、慈善醫(yī)療救助等形式。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面覆蓋和逐步完善，規(guī)范發(fā)展多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)需求，劃定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域國(guó)家與市場(chǎng)協(xié)同、互補(bǔ)的關(guān)節(jié)點(diǎn)，也是制度體系和管理機(jī)制優(yōu)化的重要基礎(chǔ)。社會(huì)保險(xiǎn)法的頒布為基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界劃分提供了可能，為厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界提供了法律依據(jù)。

1 關(guān)于邊界劃分的認(rèn)知

國(guó)家為全體公民提供基本醫(yī)療保障，體現(xiàn)了社會(huì)公平、人權(quán)保障和政府在社會(huì)治理中的基本責(zé)任。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界認(rèn)識(shí)，是構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)、發(fā)展補(bǔ)充保險(xiǎn)的前提條件?；诓煌囊暯?，按照醫(yī)療保障中政府和市場(chǎng)角色，可以從國(guó)家、公民需求和醫(yī)療服務(wù)供給三個(gè)不同層面分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界。

1.1 基于國(guó)家的認(rèn)知

首先，人權(quán)理論中的適度保障原理提示國(guó)家并非能夠滿足人的所有需要?；踞t(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)。建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，其目的是在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、安全的基礎(chǔ)上，保持經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的活力和競(jìng)爭(zhēng)性。國(guó)家通過(guò)合理的社會(huì)籌資，保障公民基本醫(yī)療需求，避免為維持更高的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇而向社會(huì)過(guò)度籌資，影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境和企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，降低經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展活力，進(jìn)而影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的可持續(xù)性。這也是絕大多數(shù)國(guó)家恪守政府保障基本醫(yī)療需求責(zé)任的主要原因。

其次，在政府社會(huì)治理的層面，政府和市場(chǎng)分工明確、相互協(xié)作是現(xiàn)代行政管理的趨勢(shì)。通過(guò)建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度，利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)化資源配置，利用政府提供公共服務(wù)保證公共服務(wù)的充分和公平供給，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域“公平”和“效率”的統(tǒng)一。從這個(gè)意義上說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界劃分旨在尋找“公平”和“效率”的平衡點(diǎn)。

1.2 基于公民醫(yī)療需求的認(rèn)知

首先，公民個(gè)人應(yīng)當(dāng)對(duì)自身健康負(fù)責(zé)。健康并非完全是國(guó)家的保障責(zé)任，從廣義的范圍看，個(gè)人對(duì)于自身健康應(yīng)承擔(dān)的主體責(zé)任并沒(méi)有太多的爭(zhēng)議，良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣、必要的身體鍛煉、遵守醫(yī)囑和良好的求醫(yī)習(xí)慣無(wú)疑是影響健康因素中的個(gè)人責(zé)任，政府只有在個(gè)人能力和知識(shí)難以達(dá)成時(shí)，通過(guò)提供必要的公共衛(wèi)生、公共健身設(shè)施和健康教育進(jìn)行干預(yù)。

其次，公民個(gè)人有不同的醫(yī)療需求。不同個(gè)體對(duì)健康有不同認(rèn)識(shí)，即使是同一個(gè)體在不同人生階段對(duì)健康也有不同要求。因此，醫(yī)療需求應(yīng)當(dāng)被劃分為不同的層次，國(guó)家應(yīng)當(dāng)通過(guò)各種力量，發(fā)展可以滿足不同醫(yī)療需求的醫(yī)療服務(wù)。不同的醫(yī)療需求層次，應(yīng)由不同的主體給予保障。

再次，不同保障主體的作用存在差異。市場(chǎng)化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以較快地對(duì)多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療需求作出反應(yīng)。國(guó)家龐大的行政管理體系，造成了官僚化與無(wú)效率的弊端，政府對(duì)公眾訴求反應(yīng)緩慢是被詬病的焦點(diǎn)。市場(chǎng)靈敏、快速反應(yīng)的能力和特征，可以更快地對(duì)訴求作出反應(yīng)。

1.3 基于醫(yī)療服務(wù)供給的認(rèn)知

醫(yī)療服務(wù)供給認(rèn)知的實(shí)質(zhì)是解決公民醫(yī)療需求與國(guó)家保障能力之間的矛盾。醫(yī)療服務(wù)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界劃分的主要內(nèi)容，從不斷發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)中，選擇出國(guó)家可以承擔(dān)并且有效的醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)筑基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的邊界。

首先，需要?jiǎng)澏ㄒ粋€(gè)清晰的邊界，使社會(huì)及利益各方可以預(yù)知國(guó)家給予保障的范圍，而范圍之外的醫(yī)療服務(wù)，則通過(guò)補(bǔ)充保險(xiǎn)予以保障。社會(huì)保險(xiǎn)法第二十八條規(guī)定：“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付”。由此可見(jiàn)，“三個(gè)目錄”基本劃定了支付范圍界定的具體形式。

其次，現(xiàn)行支付范圍邊界存在缺陷。一方面是邊界不完整，藥品已有準(zhǔn)入目錄，但診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍卻沒(méi)有準(zhǔn)入目錄，造成邊界不清；另一方面是邊界不可預(yù)期，藥品目錄雖已納入法律，但由于采用經(jīng)驗(yàn)論證，具體藥品能否進(jìn)入支付范圍，缺乏明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這主要由列入支付范圍的高限不清引起，何時(shí)能納入支付范圍也有很大的不確定性。

再次，社會(huì)保險(xiǎn)法為邊界劃分提供了基本原則。第三十一條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。”在“合理、必要”原則指導(dǎo)下，可以為醫(yī)療服務(wù)支付范圍制定標(biāo)準(zhǔn)、方法和途徑，彌補(bǔ)現(xiàn)有支付范圍的不足，使支付范圍變得可以預(yù)期、透明并且動(dòng)態(tài)適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)供給的改變。

2 邊界劃分的原則

基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界的合理確定，為包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)框定了可發(fā)展的空間。依據(jù)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界三個(gè)認(rèn)知緯度的分析，劃分基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界，至少要遵循以下四個(gè)原則：

2.1 基本保障原則

基本醫(yī)療保障旨在保障公民在疾病時(shí)，可以從國(guó)家獲得物質(zhì)幫助，以得到維持生命和健康生活所需要的醫(yī)療服務(wù)。在法律層面，基本醫(yī)療保障強(qiáng)調(diào)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，并在國(guó)家和社會(huì)可承受的范圍內(nèi)。在社會(huì)治理層面，“國(guó)家輔助性原則”要求個(gè)人自我負(fù)責(zé)與團(tuán)體協(xié)作應(yīng)優(yōu)先于國(guó)家在給付方面所負(fù)的責(zé)任，個(gè)人對(duì)自身的健康負(fù)有責(zé)任。在各國(guó)實(shí)踐層面，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍強(qiáng)調(diào)國(guó)家保障基本醫(yī)療，承擔(dān)公民健康保障中的“有限責(zé)任”。

2.2 程序正當(dāng)原則

正當(dāng)程序原則源于英國(guó)行政法中自然正義原則和美國(guó)行政法中正當(dāng)法律程序原則。程序正當(dāng)原則一般包括程序的合法性、主體的平等性、過(guò)程的公開(kāi)性、決策的自治性和結(jié)果的合理性等。邊界劃分的正當(dāng)程序保障至少有以下三個(gè)層面要求：首先是維護(hù)社會(huì)公平的需要，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)涉公民福利權(quán)益，是社會(huì)財(cái)富的再分配。其次是公眾認(rèn)可的需要，醫(yī)療保險(xiǎn)具有利益表現(xiàn)即時(shí)性的特點(diǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界只有得到公眾普遍認(rèn)可，才有可能確保公民潛在使用公共資源時(shí)具有公平的機(jī)會(huì)。最后，是利益平衡的需要。醫(yī)療保險(xiǎn)在各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)中是利益群體最復(fù)雜的一個(gè)險(xiǎn)種，正當(dāng)程序是保證利益分配公平的必需規(guī)則。

2.3 可預(yù)見(jiàn)原則

可預(yù)見(jiàn)性是指邊界劃分需要建立透明的劃分標(biāo)準(zhǔn)，這種劃分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具備相對(duì)的確定性、穩(wěn)定性，從而使劃分的結(jié)果可預(yù)期?？深A(yù)見(jiàn)性原則的目的，一是公民在出現(xiàn)疾病時(shí)，可以預(yù)見(jiàn)到從國(guó)家獲得物質(zhì)幫助的內(nèi)容和程度，以及可能需要個(gè)人承擔(dān)的責(zé)任；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以預(yù)見(jiàn)其市場(chǎng)，設(shè)計(jì)出符合市場(chǎng)需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品，快速回應(yīng)市場(chǎng)需求；三是政府可以預(yù)期一定階段的醫(yī)療保障預(yù)算需要，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行更加穩(wěn)定和可持續(xù)。

2.4 動(dòng)態(tài)適應(yīng)原則

動(dòng)態(tài)變更應(yīng)包括時(shí)間和區(qū)域兩個(gè)方面。一方面，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界也應(yīng)該是相對(duì)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程；另一方面，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展具有地域性差異，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界也應(yīng)考慮地域差異。因此，動(dòng)態(tài)適應(yīng)原則需要考慮變更的頻度和差異的區(qū)域?qū)哟蝺煞矫娴膯?wèn)題。在變更頻度方面重點(diǎn)是建立相對(duì)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)下的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，而差異性的區(qū)域?qū)哟蝿t涉及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性原則，按社會(huì)保險(xiǎn)法省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)，進(jìn)行區(qū)域差異化變更，更加符合合法性前提下的因地制宜要求。

3 邊界劃分的技術(shù)方法

深入分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同層次與緯度的認(rèn)知，目的在于劃定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。由于醫(yī)療服務(wù)高度的專業(yè)壟斷性和隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而不斷發(fā)展的變動(dòng)性，基本醫(yī)療服務(wù)的邊界劃分顯現(xiàn)為高度的專業(yè)性和動(dòng)態(tài)適應(yīng)特征，迫切需要建立一套科學(xué)的邊界劃分技術(shù)方法。

3.1 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界劃分

在實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家和地區(qū)，包括美國(guó)的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，基于相關(guān)法律的規(guī)定，制定了邊界清晰的支付范圍，以劃定國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界。在經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家，普遍加強(qiáng)了高新技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的控制，成為界定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障的主要領(lǐng)域。同時(shí)，通過(guò)支付制度的制約作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者合理使用醫(yī)療資源。

3.1.1 不同發(fā)展階段國(guó)家的邊界劃分

發(fā)展階段、保障制度不同，各國(guó)基本醫(yī)療邊界劃分的政策目標(biāo)不同，劃分的方式也有所不同。

高收入國(guó)家，如英國(guó)、德國(guó)、瑞典等，以稅收或社會(huì)保險(xiǎn)為主要籌資方式，由公立和私立機(jī)構(gòu)為所有人群提供內(nèi)容廣泛的醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的邊界界定通常不很清晰，如英國(guó)。社會(huì)保險(xiǎn)國(guó)家通常有較為明確的邊界，其目標(biāo)是確保病人的權(quán)利、提高服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效。

低收入國(guó)家，如剛果、孟加拉等，依靠國(guó)際組織的援助和本國(guó)的稅收，主要由非政府組織（NGO）為所有人群或特殊人群免費(fèi)提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，范圍很窄。其政策目標(biāo)是提高居民的健康水平。

中等收入國(guó)家和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國(guó)家，如墨西哥、俄羅斯、波蘭等，由稅收籌資針對(duì)所有人的基本醫(yī)療服務(wù)或由保險(xiǎn)籌資針對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)同時(shí)存在。其政策目標(biāo)是提高基本醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性和衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效。

3.1.2 支付范圍確定的形式

由于各國(guó)的醫(yī)療保障模式不同，其邊界劃分形式略有差異，但其實(shí)質(zhì)都是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的邊界劃定。

確定性支付范圍的邊界。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的美國(guó)，列入聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需具備聯(lián)邦收入稅法第213節(jié)賦予的免稅代碼，由美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）制定聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（National coverage determinations, NCDs）。實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制度的中等收入國(guó)家和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國(guó)家，如墨西哥、俄羅斯、波蘭等都屬于這種情況。

確定新技術(shù)列入支付的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的英國(guó)，沒(méi)有國(guó)家層面的支付范圍，醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)自己的預(yù)算自由選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)提供給患者；1994年，英國(guó)成立的國(guó)立臨床規(guī)范研究所（NICE）是一個(gè)獨(dú)立于政府的部門(mén)，負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的評(píng)估，如果提供者使用NICE推薦的醫(yī)療服務(wù)，地區(qū)衛(wèi)生局就要支付費(fèi)用，形成了新技術(shù)準(zhǔn)入制度。

相對(duì)性支付范圍邊界、明確新技術(shù)列入支付的標(biāo)準(zhǔn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，尤其是OECD國(guó)家，由于支付范圍已經(jīng)十分寬泛，因此這些國(guó)家的支付范圍重點(diǎn)是控制預(yù)算影響較大的新技術(shù)，也就是支付范圍中最新、最昂貴的部分。德國(guó)、瑞士、瑞典等國(guó)屬于這種情況。

3.1.3 列入支付范圍的基本標(biāo)準(zhǔn)

各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的基本標(biāo)準(zhǔn)大體一致，絕大多數(shù)國(guó)家遵循“循證原則”。美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助對(duì)NCDs認(rèn)定基于循證程序（Evidence-based Process），要求醫(yī)療服務(wù)對(duì)診斷和治療疾病或外傷是合理并必需的，還要具備公眾可利用的可能；德國(guó)要求由專家、病人組織和工業(yè)組織提供技術(shù)評(píng)估報(bào)告；英國(guó)的NICE則是最為專業(yè)的國(guó)家評(píng)估組織，組織或?qū)嵤┭C及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，并提供合理利用的指導(dǎo)意見(jiàn)。

越來(lái)越多的國(guó)家要求提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)或衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)證據(jù)，英國(guó)還制定了具體經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?？傮w而言，各國(guó)在醫(yī)療服務(wù)支付范圍制定中都遵循了效果原則，并有嚴(yán)格的循證規(guī)定，也考慮醫(yī)療服務(wù)的合理性和可及性，但真正考慮成本和效果兩方面因素的國(guó)家目前相對(duì)較少。

3.1.4 列入支付范圍的程序

在程序上各國(guó)普遍遵循公開(kāi)、透明的原則。請(qǐng)求提起呈現(xiàn)多元化的格局，醫(yī)師或醫(yī)院均可以提起請(qǐng)求，德國(guó)由疾病基金的聯(lián)邦組織提出請(qǐng)求。核定機(jī)構(gòu)趨于專業(yè)化，英國(guó)是由NICE負(fù)責(zé)核定，NICE的評(píng)估委員會(huì)負(fù)責(zé)項(xiàng)目是否納入支付的決策；美國(guó)由聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心負(fù)責(zé)，一般需要成立專門(mén)委員會(huì)進(jìn)行評(píng)估，由醫(yī)療服務(wù)提供方、制造商代表、患者組織、地區(qū)衛(wèi)生局代表和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家組成，也可以委托大學(xué)或研究中心對(duì)產(chǎn)出和成本進(jìn)行評(píng)估，由聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢委員會(huì)或外部技術(shù)評(píng)估后決定，評(píng)估周期6-9個(gè)月，評(píng)估結(jié)果由核定機(jī)構(gòu)不定期公告公布。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)則由健保局組織。

3.2 我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的建議

與發(fā)展中國(guó)家或轉(zhuǎn)型國(guó)家比較接近，我國(guó)的公共衛(wèi)生和預(yù)防免疫主要由國(guó)家稅收籌資，免費(fèi)提供；而基本醫(yī)療通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予保障。同時(shí)，我國(guó)的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界，除了保障醫(yī)療的公平性、可及性，提高衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效外，還具有確定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間的作用，尤顯重要。建議國(guó)家在以下四個(gè)方面給予重視：

第一，國(guó)家應(yīng)明確邊界劃分的基本方法。參考發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)邊界劃分的做法，在新技術(shù)上采用循證決策結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的方法，在成熟技術(shù)中采用循證結(jié)合比較價(jià)值（價(jià)格）的方法，可能是我國(guó)邊界劃分比較現(xiàn)實(shí)的選擇。

第二，國(guó)家應(yīng)確定邊界劃分的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家應(yīng)按照選定的基本方法建立相應(yīng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀要求國(guó)家建立循證證據(jù)分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)整合指南等；考慮成熟技術(shù)準(zhǔn)入的需要，建立循證比較指南以及具體準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；考慮新技術(shù)準(zhǔn)入的要求，設(shè)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付準(zhǔn)入的高限標(biāo)準(zhǔn)，形成透明、可操作的基本方法體系。

第三，國(guó)家應(yīng)構(gòu)建合理透明的認(rèn)定程序。目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍認(rèn)定按照以政府?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)為依托、集中處理、經(jīng)驗(yàn)論證的方式處理，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立初期發(fā)揮了積極作用。但這種方式在明確政府和社會(huì)責(zé)任方面有難以回避的缺陷，包括反應(yīng)緩慢、標(biāo)準(zhǔn)不確定等。建議參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，采用申請(qǐng)主體多元、隨時(shí)接受申報(bào)、專業(yè)委員會(huì)評(píng)估、結(jié)果社會(huì)公示的方式，對(duì)現(xiàn)有程序進(jìn)行重構(gòu)。

第四，國(guó)家應(yīng)建立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展比較成熟的國(guó)家，基于醫(yī)療保險(xiǎn)自身發(fā)展的需要，建立了專門(mén)的評(píng)估機(jī)構(gòu)，主要有政府機(jī)構(gòu)和中立性機(jī)構(gòu)兩種?？紤]我國(guó)中立的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展尚未成熟，成立政府機(jī)構(gòu)或組織較為妥當(dāng)。同時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮大學(xué)及相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的作用，組織邊界劃分中的循證決策及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，制定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估流程，制定和推廣使用規(guī)范、指南或路徑，分析預(yù)算影響等，以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界劃分的科學(xué)性、合理性。

4 邊界劃分中的政府角色轉(zhuǎn)換

基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界劃分的意義在于重新定位政府與市場(chǎng)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的角色；而邊界劃分本身，也要求政府在行政理念、行政方式上都需要更新和適應(yīng)。

4.1 從“全能政府”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝邢拚?/p>

半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，因政府壟斷一切公共管理事務(wù)而導(dǎo)致的財(cái)政危機(jī)和效能低下已為各國(guó)實(shí)踐佐證。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，政府需要做好“設(shè)計(jì)者”和“監(jiān)督者”，設(shè)計(jì)完備的立法，有效地監(jiān)控非政府組織及其它民營(yíng)機(jī)構(gòu)合法、恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)行。在公共服務(wù)領(lǐng)域，政府絕非“全能”，正如有學(xué)者深刻指出，“我們需要一個(gè)有活力的、強(qiáng)大的和非?；钴S的政府。但是我們面臨著一個(gè)選擇，選擇一個(gè)龐大的但軟弱無(wú)力的政府，還是選擇把我們自己局限于決策和指導(dǎo)從而把‘實(shí)干’讓給他人去做的強(qiáng)有力的政府?！?/p>

4.2 從“實(shí)體規(guī)制”邁向“程序控制”

程序是讓國(guó)家、民營(yíng)主體、公眾三方利益達(dá)致均衡的極好平臺(tái)。“歷史上法制的實(shí)質(zhì)性進(jìn)步往往是通過(guò)程序體系的發(fā)達(dá)和合理化才落實(shí)的，而現(xiàn)代社會(huì)中各種利益集團(tuán)互較短長(zhǎng)的多元格局更需要通過(guò)程序去折沖樽俎?！?/p>

因此，設(shè)置一套正當(dāng)合理的程序，將醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的多種利益主體和利益訴求融入程序中，在程序提供的有限空間里完成權(quán)力與權(quán)利及權(quán)利與權(quán)利的協(xié)調(diào)和制約，整合各種社會(huì)關(guān)系，達(dá)成利益主體對(duì)各方行為的認(rèn)同是順利推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)邊界劃分的重要前提。國(guó)家應(yīng)當(dāng)公開(kāi)涉及公眾切身利益的決策、行為程序，吸納各方不同意見(jiàn)，積極回應(yīng)不同群體的權(quán)利需求，獲得社會(huì)認(rèn)同，增進(jìn)公眾親切感，達(dá)到“善良行政”的效果。

4.3 從“命令－服從”發(fā)展為“協(xié)商－合作”

在傳統(tǒng)的行政模式中，政府不僅是決策者，也是操作者和規(guī)制者。因此，“命令—服從”是實(shí)現(xiàn)行政目的的主要手段。這種不對(duì)等的行政關(guān)系使行政相對(duì)人缺乏主體地位和能動(dòng)性。表現(xiàn)在社會(huì)保障領(lǐng)域，則國(guó)家統(tǒng)攬政策制定、保險(xiǎn)給付等各項(xiàng)事務(wù)。

事實(shí)上，國(guó)家與非政府組織、民營(yíng)機(jī)構(gòu)利益指向不一致，性質(zhì)和承擔(dān)的責(zé)任也完全不同，兩者錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系只有依托行政契約中深度的意識(shí)交流達(dá)到相互理解和認(rèn)可。因此，致力于促成國(guó)家與非政府組織、民營(yíng)機(jī)構(gòu)的合作與分工，構(gòu)筑一種相互依賴又相互制約的伙伴關(guān)系，是醫(yī)療保險(xiǎn)中國(guó)家與非政府組織、民營(yíng)機(jī)構(gòu)相互關(guān)系的精當(dāng)定位。

[1]羅爾夫?斯特博.德國(guó)經(jīng)濟(jì)行政法[M].蘇穎霞,陳少康譯.北京:中國(guó)政法大學(xué)出版社,1999.

[2]楊莉,王靜,曹志輝,等.國(guó)外基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施背景、策略及其影響研究[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(3):284-297.

[3]Federal Register / Vol.68, No.187 / Friday, September 26, 2003 / Notices 55634.

[4]Stefan Gre?, Dea Niebuhr, Heinz Rothgang,et al.Criteria and procedures for determining benefit packages in health care A comparative perspective.Health Policy, 2005, (76) :78-91.

[5](美)戴維?奧斯本.改革政府—企業(yè)精神如何改革著公營(yíng)部門(mén)[M].上海市政協(xié)編譯組、東方編譯所譯.上海:上海譯文出版社,1996.

[6]季衛(wèi)東.當(dāng)代法制建設(shè)的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題[J].中國(guó)法學(xué),1993(5).

Drawing the Distinct Line of the Basic Medical Insurance

Hongxiang Fu ( Zhejiang Province Human Resource and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

To drawing a distinct line of the basic medical insurance is the fundament of structuring a multilevel medical insurance system.This paper provides three angles of view to explain the meaning of the border of the basic medical insurance, and also suggests the main principles and the essential content to clarify the border.Comparing with the developed countries, the State should establish the technical standard, determinate process and the institutes.Meanwhile, the state should convert from all-powerful government to limited government, from substantive regulation to procedure regulation and from coercion the private parties to negotiation with them.

multilevel, basic medical insurance, demarcation, pay range, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-17-5

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.5

2012-7-12

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會(huì)保障廳基金監(jiān)督處副處長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督。