文/陳仰東

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵是理順行政管理體制

文/陳仰東

陳仰東 大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授

下一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)應(yīng)放在醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌上。從醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身發(fā)展階段講，邁過(guò)了從無(wú)到有的階段，應(yīng)該進(jìn)入從有到優(yōu)的階段。三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化的目標(biāo)是提高公平和績(jī)效。具體說(shuō)，城鄉(xiāng)居民分設(shè)在兩個(gè)制度，分管于不同部門，實(shí)在沒(méi)有必要。優(yōu)化制度第一步，就應(yīng)當(dāng)毫不猶豫地把城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為一個(gè)基本制度。一些地方的探索實(shí)踐證明，既有必要也有條件。但地方探索實(shí)踐同時(shí)證明，頂層行政體制不理順，地方改革的效果有相當(dāng)?shù)木窒扌?，從全?guó)看，更談不上制度層面的創(chuàng)新和優(yōu)化。

阻礙城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的根源在于觀念和體制。所謂觀念，就是目前實(shí)行居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是否具備了發(fā)展條件？一直以來(lái)，有人用農(nóng)村發(fā)展水平低、農(nóng)民收入低、農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化程度低作為理由，把廣大農(nóng)村居民排除在國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)體系之外。當(dāng)人們把社會(huì)保障權(quán)益作為公民基本權(quán)利認(rèn)識(shí)時(shí)，發(fā)現(xiàn)這一切都不是足夠的理由，正因?yàn)檗r(nóng)村發(fā)展水平低，更需要通過(guò)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在再分配時(shí)予以照顧和彌補(bǔ)。對(duì)一個(gè)旨在追求建立公平正義社會(huì)的政府而言，沒(méi)有比城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展再重要的發(fā)展了，沒(méi)有比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌更重要的統(tǒng)籌了。所謂體制，就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別由不同行政部門主管，在制度頂層設(shè)計(jì)、籌資水平、待遇水平、具體政策和經(jīng)辦管理服務(wù)等方面各搞一套。這種分而治之的體制決定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的必然差異性，一個(gè)部門管理尚且有政策漏洞和不銜接的問(wèn)題，何況由不同部門分別管理？對(duì)這種體制的弊端，中央是明了的，否則不可能在三年醫(yī)改文件中明確提出了探索統(tǒng)一行政管理體制的改革要求。但三年來(lái)為什么進(jìn)展不夠快？原因一，是對(duì)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問(wèn)題的重要性、緊迫性認(rèn)識(shí)還是不充分，沒(méi)有上升到維護(hù)和建設(shè)社會(huì)公平正義的高度來(lái)對(duì)待，沒(méi)有上升到政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)科學(xué)發(fā)展的高度來(lái)對(duì)待。原因二，是對(duì)理順行政管理體制缺乏足夠的勇氣和魄力。雖然在理念上都覺(jué)得管理分開(kāi)不利于統(tǒng)籌，制度分設(shè)不利于公平，但真正把改革主張轉(zhuǎn)化為行動(dòng)方案，特別是涉及行政機(jī)構(gòu)職能調(diào)整，慎之又慎，甚至有點(diǎn)畏首畏尾。原因三，銳意改革的總是少數(shù)，大多數(shù)人等待觀望，等上面把體制理順后再上行下效不遲，何必自己創(chuàng)新又吃力又冒險(xiǎn)。

實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵，是改變城鄉(xiāng)醫(yī)保分開(kāi)管理，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保歸口管理的行政體制，而完成這一改革任務(wù)將挑戰(zhàn)政治家們的勇氣。機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療改革滯后，社會(huì)上已經(jīng)微詞不斷。其實(shí)，有時(shí)候改革的勇氣比改革的認(rèn)知更重要更可貴。筆者斗膽建言，人社與衛(wèi)生分管醫(yī)保、社保與稅務(wù)共征基金的社保畸形管理體制，到了說(shuō)再見(jiàn)的時(shí)候了！期待這一制約中國(guó)社保健康發(fā)展的老大難問(wèn)題能在不長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)解決，徹底實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定：“國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作”，也徹底改變某些人對(duì)中國(guó)社?！爸贫葎?chuàng)新有余而管理不足”的評(píng)價(jià)。