羅小兵 羅萍 侯佳 喻麗華 易東春 魏欣

四川省骨科醫(yī)院（成都 610041）

跖肌腱斷裂和/或腓腸肌內側頭撕裂稱為網球腿，為運動創(chuàng)傷臨床常見病。我們對39例臨床診斷為網球腿的患者超聲檢查結果進行回顧分析，探討超聲對網球腿的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年10月～2010年6月來我院就診的門診患者共39例，均為在跑跳中受傷，有典型的臨床癥狀，被臨床醫(yī)生診斷為網球腿，為進一步確診和了解損傷程度，進行超聲檢查。其中男34例，女5例，平均年齡41.3歲（17～62歲），檢查時間平均在傷后1.8天（半小時～15 天）。

1.2 檢查方法

應用GE Logiq－400彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣電子探頭頻率6～9兆。患者俯臥于檢查床，踝部墊枕，使膝關節(jié)微曲15°，以放松小腿肌肉，減輕疼痛。充分暴露雙小腿，以便于雙側對比。探頭放在小腿三頭肌內側，自上而下行縱向、橫向連續(xù)滑行掃查，逐層顯示皮下組織、肌肉、筋膜、肌腱等結構，觀察病變部位及范圍，皮下組織及肌肉組織有無腫脹、積液，肌紋理是否紊亂，腱腹交界處是否不連續(xù)，跖肌腱是否斷裂以及受傷局部血流情況等。

1.3 超聲診斷

查閱相關文獻，結合臨床檢查經驗，我們對網球腿的超聲特征進行了前瞻性分析，將其分為三種類型:肌筋膜損傷、部分撕裂、完全撕裂。正常腓腸肌內側頭在超聲檢查長軸圖像上顯示為單羽狀結構，纖細的纖維脂肪分隔呈稍強回聲，整齊地排列于低回聲的肌纖維之間，肌筋膜回聲更強，均勻整齊呈帶狀，將腓腸肌和比目魚肌分開。橫切面圖像可見纖維脂肪隔散在分布于肌纖維中而形成不規(guī)則的網狀結構（見圖1）。肌筋膜損傷的超聲表現(xiàn)為腓腸肌內側頭與比目魚肌間的肌筋膜增厚，回聲紊亂，邊緣不清。但肌肉的羽狀結構清楚完整（見圖2）。部分撕裂的超聲表現(xiàn)為內側頭局部肌纖維缺失，或肌纖維的連續(xù)性部分中斷，局部可見條形無回聲區(qū)或低回聲裂隙影（見圖3）。而完全撕裂則表現(xiàn)為肌纖維完全斷裂，是整塊肌肉的損傷，斷端間常伴有較大血腫（見圖4）。

圖1 正常腓腸肌內側頭聲像圖

圖2 肌筋膜損傷聲像圖（左右拼接圖）

圖3 腓腸肌內側頭部分撕裂聲像圖（左右拼接圖）

圖4 腓腸肌內側頭完全撕裂聲像圖（左右拼接圖）

1.4 積液量分析

腓腸肌部分或完全撕裂后有出血，這些積血常常匯聚于腓腸肌和比目魚肌間的筋膜間隙，積液的多少是反映損傷程度的重要指標。本研究對積液量的測定為兩塊肌肉分離的最大距離，并對有明顯積液患者的積液量進行分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用STAT10.0進行t檢驗分析，P<0.01被認為有高度顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結果

39例患者中有8例被診斷為完全撕裂，25例為部分撕裂，4例為筋膜損傷，1例為血管瘤，1例為小腿深靜脈血栓。完全撕裂的8例患者在腓腸肌和比目魚肌間的筋膜間隙均被探測到液性無回聲區(qū)，呈橢圓形或長條帶狀，前后徑平均為13.8 mm（10～26 mm）。25例部分撕裂的患者中17例（占68%）有明顯積液，前后徑平均為8.6 mm（4～18 mm），顯著低于完全撕裂患者的積液量（P<0.01）（見表1）。筋膜損傷的患者僅個別可見少量積液。

表1 39例患者超聲診斷結果

3 討論

跖肌腱損傷常見于網球運動員，故稱網球腿[1]。跖肌是人體一條退化的肌肉，起于股骨外上髁，其肌腹短小、肌腱細長，直徑約 3 mm[2]，行走于腓腸肌和比目魚肌之間，在聲像圖上往往與腓腸肌和比目魚肌的腱膜回聲混合為一體，正常時可以探查到。損傷時，由于臨近組織結構回聲改變，要判斷出跖肌腱是否斷裂較困難。但臨床上跖肌腱損傷較少單獨發(fā)生，常常伴隨小腿腓腸肌內側頭的拉傷，而且這兩種損傷從病因病理到診斷治療都有共同之處，因此運動醫(yī)學上將跖肌腱損傷和腓腸肌內側頭拉傷統(tǒng)稱為網球腿[1，3]。 通過受傷史和臨床表現(xiàn)診斷本病并不困難，但采用超聲檢查，可對損傷具體部位、程度、范圍等進行準確判斷，對確定治療方案和評估預后有重要作用。

運動中肌肉拉傷后，可引起肌肉筋膜和肌纖維不同程度的撕裂甚至完全斷裂。超聲檢查會有不同的聲像圖特征。筋膜損傷僅僅是肌肉筋膜的拉傷，沒有肌纖維的斷裂，超聲圖像上表現(xiàn)僅僅是腓腸肌內側頭與比目魚肌間的肌筋膜增厚，回聲紊亂，但肌肉的結構完整，肌間隙也很少出現(xiàn)積液。此型損傷最輕，休息后即可很快痊愈。如果暴力繼續(xù)增大，超出肌纖維的彈性范圍，其損傷斷裂就不可避免，肌肉內的毛細血管網也隨之破裂，聲像圖上表現(xiàn)為肌纖維的連續(xù)性中斷，斷裂或肌纖維缺失處被無回聲或低回聲裂隙影代替。出血會沿著肌筋膜積聚于腓腸肌和比目魚肌之間的筋膜間隙，聲像圖上表現(xiàn)為橢圓形或長條形液性暗區(qū)，邊界清楚。如果暴力足夠大，則可能導致腓腸肌內側頭完全斷裂。肌肉肌腱交界處最薄弱，斷裂常發(fā)生于此處[4]。由于肌肉組織有豐富的血供，肌肉損傷后常常伴隨局部大量積血或血腫。一般來說，損傷越嚴重，出血越多。本研究中超聲檢測到完全撕裂的病人積液量顯著高于部分撕裂者，這與其他研究的結果一致[5，6]。但本研究中病人的積液量較多，可能與部分患者傷后自行熱敷、按摩等不當處理有關。

網球腿易與下肢深靜脈血栓相混淆。雖然后者發(fā)生率不高，本文39例中只出現(xiàn)1例，但在確診之前貿然行事會引起嚴重后果。兩者從病史和臨床癥狀上看有相似之處，但其病理機制、治療方法卻不同，甚至相反。小腿深靜脈血栓是靜脈阻塞回流不暢所致，應盡早予以溶栓治療。網球腿則是肌肉肌腱等撕裂損傷，應予以止血消炎，禁止應用溶栓治療，否則會帶來負面后果，包括嚴重出血與筋膜間室綜合癥。通過超聲圖像，醫(yī)生可以確診肌肉撕裂，排除其他疾病，確定損傷程度，從而選擇正確的治療方法。

[1]曲綿域，于長隆.實用運動醫(yī)學.第4版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2003.839-841.

[2]史二栓，方剛.跖肌的應用解剖學.解剖學雜志，2006，2，（1）:156-158.

[3]Gilbert TJ，Bullis BR，Griffiths HJ.Tennis calf or tennis leg.Orthopedics，1996，19（2）:179-184.

[4]Spina AA.The plantaris muscle:anatomy，injury，imaging，and treatment.J of Can Chiropr Assoc，2007，51 （3）:158-165.

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