龔熹 余家闊 敖英芳

北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所（北京100191）

復發(fā)性髕骨脫位是一種較為常見的運動損傷，多需手術(shù)治療。復發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方法很多，Hauser及其改良手術(shù)是目前臨床上應用最普遍的手術(shù)方法之一，具有良好的髕骨穩(wěn)定效果[1-4]。 脛骨結(jié)節(jié)移位改變了原來的髕骨軌跡，會對髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響，但目前國內(nèi)尚無對比研究術(shù)后髕股關(guān)節(jié)軟骨的變化。自2004年4月至2008年7月共有36例復發(fā)性髕骨脫位的患者在我所進行了關(guān)節(jié)鏡檢查及改良Hauser髕骨脫位矯正術(shù)，并因取金屬內(nèi)固定物進行了二次關(guān)節(jié)鏡檢查。本研究觀察了兩次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時髕股關(guān)節(jié)軟骨的變化，對比研究手術(shù)對髕股關(guān)節(jié)軟骨的影響，現(xiàn)報道如下:

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年4月至2008年7月在我所住院治療的36例髕骨復發(fā)性脫位患者，其中男性7例，女性29例；平均年齡21.7歲（16～34歲），術(shù)前平均脫位次數(shù)為3.8次 （2～10次），術(shù)前Q角為18.3度 （13～25度），insall指數(shù)為 1.27 （0.8～1.5）， 均進行了改良Hauser髕骨脫位矯正術(shù)，平均脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移距離為11.6 mm（6～20 mm），平均下移距離為 7.1 mm（0～20 mm），術(shù)中先進行關(guān)節(jié)鏡檢查并記錄髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況。因取金屬內(nèi)固定物，患者均進行了二次關(guān)節(jié)鏡檢查并再次記錄髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況。二次手術(shù)間隔時間為12.8月（5～30月）。

1.2 手術(shù)方法

采取腰椎管內(nèi)及連續(xù)硬膜外麻醉方法，患者常規(guī)應用止血帶，壓力在300 mmHg左右。先用關(guān)節(jié)鏡對患者膝關(guān)節(jié)進行全面檢查，處理關(guān)節(jié)內(nèi)病損并記錄關(guān)節(jié)軟骨損傷情況。

取髕腱內(nèi)側(cè)縱切口至脛骨結(jié)節(jié)小切口約5 cm，逐層切開顯露髕腱及脛骨結(jié)節(jié)，脛骨結(jié)節(jié)截骨約4 cm×2 cm大小，帶完整髕腱下止點截骨方向略向外下傾斜保持脛骨內(nèi)側(cè)面骨質(zhì)高度，沿髕腱外緣皮下潛行松解外側(cè)支持帶至髕骨上外緣，根據(jù)術(shù)前Q角及Insall指數(shù)測量結(jié)果確定移位距離，脛骨結(jié)節(jié)以內(nèi)移為主，少下移，通過截骨方向及皮質(zhì)保留盡量避免后移，移位后用兩枚螺釘穿對側(cè)皮質(zhì)牢固固定。根據(jù)屈伸膝時內(nèi)側(cè)張力將內(nèi)側(cè)支持帶適當緊縮縫合。徹底止血、沖洗，放置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后康復

術(shù)后棉花腿加壓包扎，直夾板固定，1～2天去除引流后負重行走，2周拆線后開始屈膝練習，3周屈膝至90度，8～10周左右屈膝接近正常，3個月開始恢復慢跑等活動，逐漸恢復運動。

1.4 軟骨損傷的記錄

分別記錄髕骨內(nèi)側(cè)、髕骨外側(cè)、滑車內(nèi)側(cè)和滑車外側(cè)4個部位在關(guān)節(jié)鏡下的軟骨損傷情況。關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度按改良Outerbridge[5]4度分類法進行記錄:0度為軟骨正常；1度指關(guān)節(jié)軟骨的軟化或腫脹；2度指淺層軟骨損傷，包括毛糙、裂傷、缺損；3度指較深層的軟骨損傷；4度指軟骨損傷累及軟骨下骨。一個部位只記錄一次軟骨損傷，如果同一部位有多處不同程度的軟骨損傷，按最重者記錄。

2 結(jié)果

2.1 髕骨穩(wěn)定性

經(jīng)過平均12.8月的隨訪，至二次手術(shù)時所有36病人均無脫位復發(fā)，33例患者恐懼試驗為陰性，顯示該手術(shù)具有良好的髕骨穩(wěn)定效果。

2.2 軟骨損傷情況

2.2.1 軟骨損傷數(shù)

初次手術(shù)時，36例患者共發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷52處，再次手術(shù)時共發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷78處。

2.2.2 軟骨損傷程度（表1）

初次手術(shù)時52處軟骨損傷中，1度2處，2度22處，3度19處，4度9處，軟骨損傷程度以2-3度為主，占所有軟骨損傷的79%。

再次手術(shù)時78處軟骨損傷中，1度2處，2度49處，3度22處，4度6處，軟骨損傷程度也以2-3度為主，占所有軟骨損傷的91%。

與初次手術(shù)相比，再次手術(shù)時增加的軟骨損傷以2度為主，占所有增加軟骨損傷的90%。要作用。

表1 兩次手術(shù)時軟骨損傷程度的變化

運動中肌肉拉傷后，可引起肌肉筋膜和肌纖維不同程度的撕裂甚至完全斷裂。超聲檢查會有不同的聲像圖特征。筋膜損傷僅僅是肌肉筋膜的拉傷，沒有肌纖維的斷裂，超聲圖像上表現(xiàn)僅僅是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌間的肌筋膜增厚，回聲紊亂，但肌肉的結(jié)構(gòu)完整，肌間隙也很少出現(xiàn)積液。此型損傷最輕，休息后即可很快痊愈。如果暴力繼續(xù)增大，超出肌纖維的彈性范圍，其損傷斷裂就不可避免，肌肉內(nèi)的毛細血管網(wǎng)也隨之破裂，聲像圖上表現(xiàn)為肌纖維的連續(xù)性中斷，斷裂或肌纖維缺失處被無回聲或低回聲裂隙影代替。出血會沿著肌筋膜積聚于腓腸肌和比目魚肌之間的筋膜間隙，聲像圖上表現(xiàn)為橢圓形或長條形液性暗區(qū)，邊界清楚。如果暴力足夠大，則可能導致腓腸肌內(nèi)側(cè)頭完全斷裂。肌肉肌腱交界處最薄弱，斷裂常發(fā)生于此處[4]。由于肌肉組織有豐富的血供，肌肉損傷后常常伴隨局部大量積血或血腫。一般來說，損傷越嚴重，出血越多。本研究中超聲檢測到完全撕裂的病人積液量顯著高于部分撕裂者，這與其他研究的結(jié)果一致[5，6]。但本研究中病人的積液量較多，可能與部分患者傷后自行熱敷、按摩等不當處理有關(guān)。

網(wǎng)球腿易與下肢深靜脈血栓相混淆。雖然后者發(fā)生率不高，本文39例中只出現(xiàn)1例，但在確診之前貿(mào)然行事會引起嚴重后果。兩者從病史和臨床癥狀上看有相似之處，但其病理機制、治療方法卻不同，甚至相反。小腿深靜脈血栓是靜脈阻塞回流不暢所致，應盡早予以溶栓治療。網(wǎng)球腿則是肌肉肌腱等撕裂損傷，應予以止血消炎，禁止應用溶栓治療，否則會帶來負面后果，包括嚴重出血與筋膜間室綜合癥。通過超聲圖像，醫(yī)生可以確診肌肉撕裂，排除其他疾病，確定損傷程度，從而選擇正確的治療方法。

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