木也賽爾·艾買提 熱汗姑麗·臺(tái)外庫力

鎖骨手術(shù)中應(yīng)用頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉的效果觀察

木也賽爾·艾買提①熱汗姑麗·臺(tái)外庫力①

目的：通過觀察頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉在鎖骨手術(shù)中的臨床效果，探討鎖骨手術(shù)的理想麻醉方法。方法：76例鎖骨手術(shù)病例隨機(jī)分為A組(n=38)和B組(n=38)，ASA I~Ⅱ級(jí)，A組均在臂叢阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，B組先臂叢阻滯10 min，之后再行頸叢阻滯，對(duì)比兩組阻滯效果，觀察是否有并發(fā)癥。結(jié)果：A組阻滯優(yōu)良率為86.8%，B組優(yōu)良率為100.0%，兩組的優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組和B組均并發(fā)喉返神經(jīng)阻滯2例(5.3%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：鎖骨手術(shù)應(yīng)用臂叢-頸淺叢聯(lián)合阻滯的麻醉效果較為理想，能達(dá)到滿意的神經(jīng)阻滯效果，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

鎖骨； 外科手術(shù)； 麻醉； 頸臂叢聯(lián)合阻滯

鎖骨骨折是外科常見的創(chuàng)傷，由于鎖骨處于特殊的生理解剖位置，因此需要對(duì)癥應(yīng)用相應(yīng)的麻醉方式[1]。鎖骨及其皮膚區(qū)域由于受到頸叢、臂叢神經(jīng)的雙重支配，導(dǎo)致鎖骨外科手術(shù)的麻醉變得復(fù)雜。本文旨在分析探討鎖骨外科手術(shù)中應(yīng)用頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉的效果，為臨床提高參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月-2011年6月收治的76例鎖骨骨折病例，其中男51例、女25例，年齡18~59歲，平均(35.4±6.8)歲；ASA分級(jí)I~Ⅱ級(jí)；其中閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)12例，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)56例，手術(shù)取內(nèi)固定物8例；用隨機(jī)數(shù)字表法將76例患者分為A組(n=38)和B組(n=38)，兩組的一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有病例術(shù)前均常規(guī)禁飲食，不用術(shù)前藥，入室后監(jiān)測(cè)生命體征，健側(cè)肢體開放靜脈通路[2]。為患者去枕，取平臥位、頭偏向健側(cè)，手臂下垂緊貼身體。A組采用臂叢神經(jīng)阻滯，在前、中斜角落肌之間觸及肌間溝，定位肌間溝的位置后，常規(guī)消毒鋪敷，用7G穿刺針于穿刺點(diǎn)行斜角肌肌間溝一點(diǎn)穿刺法，向骶尾方向徐緩進(jìn)入，進(jìn)針時(shí)觸及椎板后稍向后退，回抽無液無氣，給予推注1%利多卡因+0.375%甲磺酸羅哌卡因+0.9%生理鹽水15~20 ml，觀察5~10 min。B組采用頸叢-臂叢聯(lián)合阻滯，臂叢神經(jīng)阻滯方法同A組，10 min后做頸淺叢神經(jīng)阻滯，取胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪敷，用7G穿刺針向下進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)穿過頸淺筋膜有突破感，回抽無液無血，給予推注相同局麻藥3~5 ml。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 觀察并記錄麻醉前、臂叢阻滯后5 min、頸叢阻滯后5 min的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2。觀察有無副反應(yīng)，主要并發(fā)癥有喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯及局麻藥中毒等副反應(yīng)。

1.4 阻滯效果評(píng)估 參考臨床報(bào)道[3]，用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)兩組的阻滯效果。優(yōu)：VAS評(píng)分0~2分，手術(shù)過程完全無痛；良：VAS 3~4分，手術(shù)過程有輕度疼痛，但無需特殊處理；差：VAS評(píng)分5~6分，手術(shù)中劇痛，需用鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛；無效：VAS評(píng)分≥7分，須該用其他麻醉方式。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 14.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阻滯效果 A組優(yōu)25例、良8例、差5例、無效0例，優(yōu)良率為86.8%；B組優(yōu)32例、良6例、差0例、無效0例，優(yōu)良率為100%；兩組的優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 字2=5.352113，P=0.020697)，見表1。

表1 兩組鎖骨手術(shù)的阻滯效果分析 例(%)

2.2 并發(fā)癥 A組和B組均有喉返神經(jīng)阻滯2例(5.3%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

鎖骨骨折是臨床并不少見的外科創(chuàng)傷性疾病，鎖骨手術(shù)在切皮、骨折復(fù)位等具有強(qiáng)刺激的操作中，可引起患者機(jī)體出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓升高、心率增快。鎖骨及其皮膚區(qū)域同時(shí)受到頸叢神經(jīng)及臂叢神經(jīng)支配，鎖骨皮膚是由發(fā)自C3~4神經(jīng)根的頸叢神經(jīng)支配，鎖骨深面肌肉是由發(fā)自C5~6神經(jīng)根的臂叢支配。鎖骨手術(shù)要求神經(jīng)阻滯范圍局限于鎖骨區(qū)及肩上區(qū)，以鎖骨區(qū)為主，對(duì)麻醉的要求強(qiáng)調(diào)阻滯該區(qū)神經(jīng)，而對(duì)肌松則無特殊要求，一般認(rèn)為阻滯鎖骨上神經(jīng)、臂叢上干的感覺纖維就足以滿足手術(shù)要求[4]。鎖骨手術(shù)需要同時(shí)組織C3~6神經(jīng)根才能達(dá)到滿意麻醉效果。

采用單純肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，很難達(dá)到鎖骨的內(nèi)側(cè)區(qū)域，而單純頸叢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)鎖骨骨折位于外2/3部分者的麻醉效果較差，在復(fù)位操作時(shí)常引起劇烈疼痛，如果采用全身麻醉，手術(shù)操作雖然可順利進(jìn)行，但在全麻誘導(dǎo)初期、拔管后極有可能出現(xiàn)嘔吐、誤吸，引起嚴(yán)重后果。通過本次調(diào)查，筆者認(rèn)為鎖骨手術(shù)應(yīng)用臂叢-頸淺叢聯(lián)合阻滯麻醉的效果最理想，能達(dá)到滿意的神經(jīng)阻滯效果，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] Leung F， Zhu L， Ho H， et al. Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compression plate- a biomechanical study in a cadaveric model[J]. J Hand Sur (Br)， 2008，33(1):263.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì). 成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(3)：190.

[3] 周榮蒼，畢秀玲. 改良頸臂叢聯(lián)合阻滯用于鎖骨手術(shù)的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2009，31(19)：2558-2560.

[4] 傘國(guó)華. 鎖骨骨折內(nèi)固定的高位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[J]. 中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，6(6)：110-110.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.070

①新疆喀什市人民醫(yī)院 新疆 喀什 844000

木也賽爾·艾買提

2012-06-19) (本文編輯：車艷)