劉艷

我院住院患者合理用藥調(diào)查分析

劉艷①

目的：了解筆者所在醫(yī)院住院患者的用藥情況，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。方法：隨機(jī)抽取筆者所在醫(yī)院臨床科室2010年11月-2011年4月300份住院患者病歷進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：不合理用藥的病歷61份，占20.3%。共有93處用藥不合理現(xiàn)象。表現(xiàn)在藥物選擇不合理，用量用法不當(dāng)，用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。其中抗菌藥物的不合理應(yīng)用65處，占69.9%。結(jié)論：筆者所在醫(yī)院住院患者用藥存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，提高藥物治療的整體水平。

住院患者； 合理用藥； 分析

合理使用藥物是全世界都關(guān)注的問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，全球有1/3患者死于不合理用藥而非疾病本身，在我國(guó)不合理用藥占用藥者的12%~32%[1]。為了解筆者所在醫(yī)院住院患者的用藥情況，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥，筆者抽取了2010年11月-2011年4月的住院病歷，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院300分經(jīng)院病歷。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：2005年版《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(以下稱《衛(wèi)生部38號(hào)文件》)及相關(guān)文件資料和藥品說(shuō)明書(shū)。

1.2 方法 隨機(jī)抽取筆者所在醫(yī)院臨床科室2010年11月-2011年4月的300份住院患者病歷進(jìn)行回顧性用藥分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理應(yīng)用藥物的情況 在抽取的300份病歷中，不合理用藥的病歷61份，占20.3%。61份不合理用藥病歷中，有同時(shí)存在2~3個(gè)不合理項(xiàng)目，合計(jì)有93處用藥不合理現(xiàn)象。其中抗菌藥物的不合理應(yīng)用65處，占69.9%，非抗菌藥物不合理應(yīng)用28處，占30.1%?？咕幬锊缓侠淼那闆r主要集中在于圍手術(shù)期預(yù)防用藥和用量用法不當(dāng)。

2.2 不合理的用藥類型及構(gòu)成比 藥物選擇不當(dāng)排首位，26例，占28%；其次用量用法不當(dāng)22例，占23.7%；用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)居第三位，21例，占22.6%。不合理用藥的項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 93處不合理用藥的項(xiàng)目分類及構(gòu)成比

2.3 抗菌藥物的使用情況 隨機(jī)抽取的300份病歷中有207份使用了抗菌藥物，抗菌藥物的使用率為69.0%。以單聯(lián)應(yīng)用為主，占57%，二聯(lián)應(yīng)用占43%，無(wú)三聯(lián)、四聯(lián)合用情況?？咕幬锏暮侠碛盟幝?0.2%。

3 討論

3.1 選擇藥物不當(dāng) 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期預(yù)防用藥中，I類切口預(yù)防用藥的選擇基本符合《衛(wèi)生部38號(hào)文件》的要求。不合理用藥主要集中在Ⅱ類切口預(yù)防用藥上。阿洛西林與奧硝唑選作預(yù)防用藥較多，不符合《衛(wèi)生部38號(hào)文件》的選藥規(guī)定。在非手術(shù)組，部分醫(yī)師習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)治療，選擇治療藥物的起點(diǎn)高，無(wú)指征使用抗菌藥物，不重視細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，病原學(xué)送檢率低，抗菌藥物的應(yīng)用缺乏依據(jù)。

3.2 用量用法不當(dāng) 該現(xiàn)象主要表現(xiàn)在β-內(nèi)酰胺類抗生素及克林霉素等藥物的使用上。不合理之處在于用藥頻次為每日1次給藥，且單次劑量過(guò)大。β-內(nèi)酰胺類抗生素及克林霉素屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間，無(wú)抗菌后效應(yīng)，需每日2~4次給藥。故每日1次的給藥頻次達(dá)不到有效的血藥濃度。對(duì)于單次劑量過(guò)大的問(wèn)題，可導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)[2]。

3.3 用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 《衛(wèi)生部38號(hào)文件》指出：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，預(yù)防給藥應(yīng)于術(shù)前0.5~2 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量大于1500 ml，術(shù)中可給予第二劑。本次調(diào)查不合理的病歷中Ⅰ類切口、Ⅱ類切口存在術(shù)前未用、術(shù)后用藥，用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)膯?wèn)題?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定I、Ⅱ類切口，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有些患者預(yù)防用藥時(shí)間達(dá)3~5 d，總預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

3.4 聯(lián)合用藥不當(dāng) 如拉氧頭孢與呋塞米聯(lián)用，呋塞米可加重拉氧頭孢的腎損害，兩藥應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。阿洛西林與紅霉素的聯(lián)用，兩藥在體內(nèi)和體外均可發(fā)生拮抗作用，不宜合用。乳腺癌化療方案中多西他賽與表阿霉素的給藥順序不合理。應(yīng)先予以蒽環(huán)類藥物后予以多西他賽，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。

3.5 配伍不適宜 如依達(dá)拉奉選用5%葡萄糖注射液做溶媒，可使藥物濃度降低甚至造成輸液微粒不合格，故應(yīng)選用0.9%生理鹽水做溶媒。維生素C和胞磷膽堿的配伍及維生素C與肌苷的配伍，醫(yī)生忽略了藥物的酸堿性，兩者配伍可使藥物的藥效降低。水溶性維生素與葡萄糖氯化鈉鉀的配伍，不合理理由是水溶性維生素不宜與含電解質(zhì)的葡萄糖溶液配伍，可增加水溶性維生素的不穩(wěn)定性，宜分開(kāi)單獨(dú)使用。值得注意的是，中藥注射劑有選擇生理鹽水做溶媒的情況，注射劑的中藥成分與強(qiáng)電解質(zhì)配伍后，加速了中藥不穩(wěn)定成分的變化，產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加了輸液反應(yīng)的發(fā)生率，宜用5%葡萄糖注射液做溶媒[4]。

3.6 重復(fù)用藥 如頭孢西丁與甲硝唑，頭孢西丁為頭霉素類，抗菌譜與二代頭孢相近，但此藥突出特點(diǎn)是對(duì)于厭氧菌也有良好的抗菌活性，與甲硝唑的抗菌譜重復(fù)，因此只用頭孢西丁一種即可。

3.7 越級(jí)使用抗菌藥物 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低年資醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，沒(méi)有按照分級(jí)使用目錄，越級(jí)使用抗菌藥物。對(duì)抗菌藥物分級(jí)使用原則沒(méi)有足夠重視是主要原因。為避免抗菌藥物越級(jí)使用，筆者所在醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中增加設(shè)置醫(yī)生開(kāi)方權(quán)限軟件，按職稱分級(jí)，較好避免了此類現(xiàn)象發(fā)生。出現(xiàn)不合理用藥的原因：(1)對(duì)臨床用藥相關(guān)文件不熟。如本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的使用率為69.0%，超過(guò)衛(wèi)生部控制的60%指標(biāo)；抗菌藥物的不合理應(yīng)用占比例最大。一方面與筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)及呼吸道疾病的患兒較多，使用抗菌藥物頻繁有關(guān)，另一方面也說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)指導(dǎo)文件不夠了解。(2)合理用藥意識(shí)不強(qiáng)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣用藥現(xiàn)象較普遍。(3)對(duì)藥學(xué)知識(shí)的掌握存在局限性甚至錯(cuò)誤。從不合理用藥項(xiàng)目表現(xiàn)形式上可以看出，醫(yī)生對(duì)于藥物的性質(zhì)、適應(yīng)證、用量用法、給藥途徑、禁忌證及配伍性并未完全掌握。(4)還有的醫(yī)生由于受生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響，熱衷于使用某種新藥、貴藥。

加強(qiáng)臨床合理用藥的措施：(1)需加大法律法規(guī)的宣傳力度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)和管理。(2)通過(guò)專題講座、創(chuàng)辦?？燃哟蟾鞣N臨床藥學(xué)有關(guān)信息的交流，普及合理用藥知識(shí)。(3)通過(guò)臨床藥師查房和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等措施進(jìn)行干預(yù)和監(jiān)督，推動(dòng)醫(yī)院合理用藥工作的開(kāi)展。(4)引進(jìn)和應(yīng)用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS系統(tǒng))。將PASS系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，如果發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，可及時(shí)提示臨床醫(yī)生修改，并給出相應(yīng)的用藥建議。PASS系統(tǒng)作為監(jiān)測(cè)工具，能夠快速審查出醫(yī)囑中的不合理用藥情況，以及不合理用藥的原因、處理方法、資料文獻(xiàn)等，避免不合理用藥情況的發(fā)生[5]。

[1] 張永信．青霉素過(guò)敏者能否應(yīng)用頭孢菌素類[J]．中級(jí)醫(yī)刊，1993，28(6)：58.

[2] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：36.

[3] 邵明立，鄭筱萸.臨床用藥須知[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：674.

[4] 王妙菊，馬天瀾，郭坤霞.筆者所在醫(yī)院臨床不合理用藥現(xiàn)狀與分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，4(7)：120-121.

[5] 陳莉，劉松青，林曉芳，等.合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在筆者所在醫(yī)院合理用藥中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，19(13)：61-62.

Investigation and Analysis of Rational Drug Use of Inpatient in Our Hospital

LIU Yan.

Objective:To investigate the drug use in the inpatients of our hospital in order to further promote rational drug use in the clinic. Method：300 inpatients’ medical records of clinical department in our hospital from Nov.2010 to Apr.2011 were selected randomly and analyzed retrospectively.Result：61 inpatients’ medical records of irrational drug use accounted for 20.3%.In a total of 93 irrational drug use was showed that irrational choice of drug，unreasonable application and doses of drug，and improper time of drug application，and so on.Irrational use of antibiotics was 65，accounting for 69.9%.Conclusion：There are unreasonable phenomena of drug use in the inpatients of our hospital.Medical staff should be strengthened on the standardized training and management to improve the overall standard of drug treatment.

Inpatient; Rational drug use; Analysis

Maternal and Child Hygiene Hospital of Zibo，Zibo 255029，China

//Medical Innovation of China，2012，9(24):063-064

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.036

①山東省淄博市婦幼保健院 山東 淄博 255029

劉艷

2012-06-12) (本文編輯：李靜)