劉東光 賴歡樂 陳環(huán)球 曾杏新

可調(diào)試外固定支架結(jié)合有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折*

劉東光①賴歡樂①陳環(huán)球①曾杏新①

目的：探討可調(diào)試外固定支架結(jié)合有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法：對筆者所在醫(yī)院自2007年-2011年行可調(diào)試外固定支架結(jié)合有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：25例患者均獲得隨訪，隨訪期限6~12個月，所有病例采用影像評分以及功能評分，優(yōu)良率達(dá)90%。結(jié)論：可調(diào)試外固定支架結(jié)合有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是一種有效方法。

外固定器； 克氏針； 有限切開復(fù)位； 橈骨遠(yuǎn)端骨折； 粉碎性

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科臨床常見骨折，約占骨科急診患者的17%[1]，目前治療的方法仍以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定為主，對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡單骨折可以獲得較為滿意的療效，但對不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純的石膏外固定很難做到關(guān)節(jié)面良好的對位和穩(wěn)定的固定，往往易導(dǎo)致畸形愈合、骨關(guān)節(jié)炎、握力下降、Sudeck骨萎縮以及手指僵硬等并發(fā)癥[2]。在恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，橈骨遠(yuǎn)端高度，掌傾角和尺偏角，維持復(fù)位的前提下，加強(qiáng)腕、手關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)，以最大限度減少并發(fā)癥，獲得最大功能恢復(fù)，仍然是骨科醫(yī)生的不懈追求[3]。筆者對所在醫(yī)院2007年-2011年行可調(diào)試外固定支架結(jié)合有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的病例進(jìn)行回顧性分析，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組病例25例，男10例，女15例，年齡24~56歲，平均年齡50.4歲，發(fā)病因素均為跌傷，入院后均拍攝標(biāo)準(zhǔn)的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，部分患者行腕關(guān)節(jié)CT三維重建，準(zhǔn)確判斷骨折和關(guān)節(jié)面損傷情況。骨折按AO分型：C1型6例，C2型12例，C3型7例。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。在第2掌骨橈背側(cè)、沿伸肌結(jié)構(gòu)的橈側(cè)腱膜處切開第1背側(cè)骨間肌，鈍性剝離肌肉，顯露第2掌骨基底部。垂直骨面，應(yīng)用2.7 mm鉆頭鉆孔，然后打入4.5 mm外固定支架螺釘，剛穿過對側(cè)皮質(zhì)。注意保護(hù)好皮下的前臂外側(cè)的橈神經(jīng)感覺支，橈骨從肌腱、肌肉間隙進(jìn)入，在骨膜下剝離顯露橈骨干，同樣打入1枚4.5 mm外固定支架螺釘，上跨關(guān)節(jié)外固定架。通過外固定支架自身定位，依次在掌骨和橈骨再次打入1枚螺釘。掌骨兩螺釘平行相距不少于15 mm，可以最大地減少對第二掌骨生物牢固度的影響，前臂橈背側(cè)兩釘保持平行且與冠狀面40°~55°，打入管狀骨最大徑，可避免損傷肌肉和肌腱，并可以最大程度減少對腕部正側(cè)位X線投照的影響，然后先行骨折手法復(fù)位，調(diào)整、固定外固定支架，牽開恢復(fù)橈骨長度，C臂透視觀察骨折復(fù)位情況，通過舟狀骨和月骨之間的距離，可以來判斷是否有外固定架的過度牽引，當(dāng)間隙大于2 mm時，說明已有過牽，并要觀察手指是否能很容易被動地屈曲。若骨折位置良好，則固定外固定支架，若關(guān)節(jié)面不平整，可于腕部背側(cè)做一長3~4 cm切口，顯露橈骨遠(yuǎn)端，撬起塌陷的碎骨塊，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)解剖平整。復(fù)位滿意后，自橈骨莖突和(或)背內(nèi)側(cè)月骨窩骨折片穿入橈骨干，以剛穿出近側(cè)骨皮質(zhì)為度，克氏針針尾折彎，包埋于皮下，若合并骨缺損，則行自體髂骨或同種異體骨植骨填充支撐。術(shù)畢型C臂機(jī)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位透視，評估骨折復(fù)位及橈骨遠(yuǎn)端的長度、掌傾角及尺偏角的恢復(fù)。滿意后縫合切口。腕關(guān)節(jié)固定于屈曲15°，尺偏10°。腕關(guān)節(jié)屈曲不應(yīng)超過20°，否則腕管內(nèi)的壓力明顯升高；尺偏不超過20°，以避免尺骨盤和三角纖維軟骨復(fù)合體過度緊張。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后行預(yù)防性應(yīng)用抗生素1~3 d，同時于止痛前提下早期行患肢手指活動。術(shù)后早期進(jìn)行手前臂肘肩功能鍛煉，第2天可以進(jìn)行手腕部肌腱被動活動，非固定關(guān)節(jié)主動或被動活動。如果下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動。加強(qiáng)功能鍛煉有利于去除外固定器后腕關(guān)節(jié)活動盡快達(dá)到正常。固定1~2周后，外固定支架調(diào)整為功能位(背伸20°，尺偏10°)，固定3~4周后復(fù)查X線，然后松開外固定支架球面關(guān)節(jié)，行腕關(guān)節(jié)的主動屈伸活動，術(shù)后6~8周可予以拔除克氏針，術(shù)后3個月左右拆除外固定支架。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 腕關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)按Dienst標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評定，橈骨遠(yuǎn)端影像學(xué)評分采用Stewart改良的Sarmiento評分[5]標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。本組25例患者均獲得隨訪，時間4~18個月，平均9月，1例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?例出現(xiàn)固定釘松動，所有骨折均骨性愈合。腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)16例，良5例，可3例，差1例。橈骨遠(yuǎn)端影像學(xué)評分優(yōu)20例，良5例。手術(shù)前后橈骨角度明顯改善，橈骨長度明顯恢復(fù)，隨訪后部分角度及長度輕微丟失，但未影響患者功能。見表1，圖1-3。

表1 全部患者術(shù)前、術(shù)后各參數(shù)指標(biāo)比較

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

圖3 術(shù)后半年X線片

3 討論

C型以上橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折粉碎，松質(zhì)骨壓縮，橈骨軸向縮短，部分骨量缺失，關(guān)節(jié)面塌陷不平，掌傾角、尺偏角嚴(yán)重改變，傳統(tǒng)的手法復(fù)位夾板或石膏固定，難以完全復(fù)位及有效固定。鋼板內(nèi)固定手術(shù)因骨折嚴(yán)重粉碎，且部分伴有骨質(zhì)疏松、骨量丟失，致鋼板螺釘難以有效固定，把持力不足，且對局部骨質(zhì)血運、周圍軟組織破壞嚴(yán)重，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。近年來許多學(xué)者通過外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得良好效果，并完全適應(yīng)于C2、C3型骨折[6]。

筆者認(rèn)為，可調(diào)式外固定架結(jié)合有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折有如下優(yōu)點：(1)外固定支架操作簡單，損傷小；(2)骨折斷端暴露少，軟組織剝離少，對骨折碎塊血供影響小，利于骨愈合；(3)對開放骨折及皮膚條件較差者，利于創(chuàng)口處理；(4)利用支架撐開作用，保留關(guān)節(jié)間隙，使肌腱組織形成內(nèi)夾板作用來增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，同時周圍的軟組織、關(guān)節(jié)囊、韌帶牽拉骨折片，起到復(fù)位骨折的作用[7-8]，植骨塊難以再次塌陷；(5)外固定支架的可調(diào)節(jié)性，可早期根據(jù)患者情況進(jìn)行角度調(diào)整，進(jìn)行鍛煉；(6)術(shù)后可以早期活動腕關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬；(7)可調(diào)式外固定支架長度調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)可具體復(fù)位情況決定關(guān)節(jié)撐開程度，球面關(guān)節(jié)利于復(fù)位后固定；(8)外固定支架拆除方便，無需住院，節(jié)省費用。外固定支架固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折雖然有許多優(yōu)點，但仍存在部分缺點，如過度牽引可引起骨不連、手指僵硬、反射交感性營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[9]。同時，外固定支架還存在術(shù)后再移位、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨髓炎情況，本組病例中1例因觸水出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?jīng)積極換藥處理后痊愈，未出現(xiàn)骨髓炎。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，積極預(yù)防并發(fā)癥，避免過度牽引，固定針勿打入肌腱及肌肉，術(shù)后釘?shù)雷o(hù)理應(yīng)嚴(yán)格，防止出現(xiàn)感染等。只要手術(shù)、護(hù)理嚴(yán)謹(jǐn)，大部分并發(fā)癥可以避免。

綜上所述，可調(diào)試外固定支架結(jié)合有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，具有復(fù)位滿意，固定可靠，可早期功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥等優(yōu)點，是一種有效治療方法。

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Treatment of Comminuted Distal Radius Fractures with Interal Fixation by Kirscherwire through Limited Incision Combined with External Fixation

/LIU Dong-guang， LAI Huan-le， CHEN Huan-qiu， et al.

Objective: To study the effect of treatment of comminuted distal radius fractures with interal fixation by Kirscherwire through limited incision combined with external fixation. Method: To retrospectively analyze the patients with comminuted distal radius fracture who were treated with interal fixation by Kirscherwire through limited incision combined with external fixation. Result: 25 patients were followed up for 6~12 months. All cases were used imaging and function evaluation. The excellent and good rate was 90%. Conclusion: The treatment of comminuted distal radius fractures with interal fixation by Kirscherwire through limited incision combined with external fixation is an effective method.

External fixators； Kiescherwire； Limited incision restoration； Distal radius fractures； Comminuted

The Yangjiang People’s Hospital， Yangjiang 529500， China

//Medical Innovation of China，2012，9(24):032-034

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.015

2010年陽江市衛(wèi)生局科研計劃項目(編號：201068)

①廣東省陽江市人民醫(yī)院 廣東 陽江 529500

劉東光

2012-06-06) (本文編輯：王宇)