關(guān)浩鋒 劉郴州 劉東 郭青云 黃碧茵 林麗丹

腎上腺素、異丙腎上腺素霧化治療早產(chǎn)兒撤機(jī)后喉頭水腫的療效

關(guān)浩鋒①劉郴州①劉東①郭青云①黃碧茵①林麗丹①

目的：觀察腎上腺素、異丙腎上腺素霧化吸入治療機(jī)械通氣早產(chǎn)兒拔管后喉頭水腫的臨床療效。方法：選擇2009年3月-2012年3月在本院進(jìn)行機(jī)械通氣的拔管后出現(xiàn)喉頭水腫癥狀的早產(chǎn)兒160例，隨機(jī)分入治療組與對照組各80例，治療組給予腎上腺素、異丙腎上腺素霧化吸入，對照組給予萬托林、異丙托溴銨、布地奈德霧化吸入，觀察喉頭水腫癥狀持續(xù)時間、霧化吸入后1 h的動脈氧分壓、二氧化碳分壓、呼吸頻率和心率。結(jié)果：治療組喉頭水腫癥狀持續(xù)時間為(27.60±15.38) h，對照組為(34.94±19.53) h，治療組癥狀持續(xù)時間較對照組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.641，P<0.05)；霧化后1 h治療組氧分壓為(85.15±24.19)mm Hg，對照組為(77.60±17.09)mm Hg，治療組氧分壓較對照組高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.280，P<0.05)；治療組二氧化碳分壓為(43.70±8.52)mm Hg，對照組為(47.03±9.55)mm Hg，治療組二氧化碳分壓較對照組低，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.325，P<0.05)；治療組呼吸頻率為(49.59±7.79)次/min，對照組為(52.33±7.76)次/min，治療組呼吸頻率較對照組低，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.227，P<0.05)；治療組心率為(146.95±14.22)次/min，對照組為(148.86±14.78)次/min，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.834，P>0.05)。結(jié)論：腎上腺素、異丙腎上腺素霧化吸入可以縮短喉頭水腫癥狀持續(xù)時間，提高動脈血氧分壓，降低二氧化碳分壓，降低呼吸頻率。

腎上腺素； 異丙腎上腺素； 早產(chǎn)兒； 機(jī)械通氣； 喉頭水腫

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)，機(jī)械通氣是非常重要的搶救治療手段，而喉頭水腫是氣管插管最常見的并發(fā)癥，是拔管后氣道梗阻需要再次插管的主要原因[1]，拔管后喉頭水腫的主要表現(xiàn)有吸氣性呼吸困難、喘鳴、聲音嘶啞等。筆者所在醫(yī)院對機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管后應(yīng)用上腺素、異丙腎上腺素霧化吸入減輕喉頭水腫癥狀，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月-2012年3月在本院進(jìn)行機(jī)械通氣的拔管后出現(xiàn)喉頭水腫癥狀的早產(chǎn)兒160例，隨機(jī)分入治療組與對照組各80例，治療組男42例，女38例，對照組男45例，女35例。兩組患兒性別、體重、胎齡、插管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

分組 體重(kg) 胎齡(周) 插管時間(d)治療組(n=80) 1.83±0.50 33.04±2.36 4.18±2.12對照組(n=80) 1.94±0.44 32.43±2.64 4.28±2.16 t值 1.465 1.536 0.296 P值 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)胎齡<37周；(2)因各種原因需要機(jī)械通氣治療；(3)拔管后出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喘鳴、聲音嘶啞等喉頭水腫癥狀；(4)簽署知情同意書，同意加入者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對腎上腺素、異丙腎上腺素過敏者；(2)拔管后即出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺需要緊急再次插管者；(3)依從性不好者。

1.3 治療方法 兩組患兒均給予綜合治療。治療組給予腎上腺素0.33 mg、異丙腎上腺素0.33 mg加生理鹽水3 ml于霧化器中，用流量6~8 L/min氧氣驅(qū)動霧化吸入，1次/h，連續(xù)3次。對照組給予萬托林0.125 ml、異丙托溴銨0.25 ml、布地奈德0.25支加生理鹽水3 ml于霧化器中，用流量6~8 L/min氧氣驅(qū)動霧化吸入，1次/h，連續(xù)3次。

1.4 觀察喉頭水腫癥狀 吸氣性呼吸困難、喘鳴、聲音嘶啞持續(xù)時間，霧化吸入后1 h的氧分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2)，呼吸頻率(RR)和心率(HR)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組喉頭水腫癥狀持續(xù)時間比對照組短，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；霧化后1 h治療組動脈氧分壓比對照組高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組二氧化碳分壓、呼吸頻率均比對照組低，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組心率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組喉頭水腫癥狀持續(xù)時間、霧化1 h后PaO2、PaCO2、RR和HR的比較(±s)

表2 兩組喉頭水腫癥狀持續(xù)時間、霧化1 h后PaO2、PaCO2、RR和HR的比較(±s)

分組 喉頭水腫癥狀持續(xù)的時間(h) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) RR(次/min) HR(次/min)治療組(n=80) 27.60±15.38 85.15±24.19 43.70±8.52 49.59±7.79 146.95±14.22對照組(n=80) 34.94±19.53 77.60±17.09 47.03±9.55 52.33±7.76 148.86±14.78 t值 2.641 2.280 2.325 2.227 0.834 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

3 討論

在NICU機(jī)械通氣是危重癥早產(chǎn)兒搶救治療的一個重要環(huán)節(jié)，包括早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒肺炎、頻繁呼吸暫停、嚴(yán)重敗血癥等危重癥均需要呼吸支持治療，逐漸成熟的機(jī)械通氣技術(shù)使早產(chǎn)兒的搶救成功率不斷提高。臨床發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒拔管后的喉頭水腫逐漸成為一個突出的問題，且早產(chǎn)兒相比足月兒更難撤機(jī)，這主要是由于早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)決定的，早產(chǎn)兒聲帶及喉黏膜較薄弱，且富于血管及淋巴組織，當(dāng)有輕微炎癥時，即可致喉梗阻[2]。早產(chǎn)兒的聲門和喉腔較小，軟骨發(fā)育未成熟，新生兒尤其是早產(chǎn)兒氣管插管易致聲門及聲門下區(qū)損傷水腫，加上氣管內(nèi)導(dǎo)管對咽喉部、氣管的壓迫和刺激，拔管后容易出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喘鳴、聲音嘶啞等喉頭水腫的表現(xiàn)，喉頭水腫一般在拔管數(shù)小時后發(fā)生，嚴(yán)重時肺部聽診難以聞及呼吸音。早產(chǎn)兒呼吸肌發(fā)育未完善，喉頭水腫引起呼吸困難，呼吸做功增加，相比足月兒更容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，需重新氣管插管的幾率相應(yīng)增加，而再次氣管插管又使機(jī)械通氣的時間延長，加重對黏膜的損傷，使住院費(fèi)用、病死率增加。因此，能否有效解決拔管后的喉頭水腫問題，是撤機(jī)成敗的關(guān)鍵。

既往在拔管前常規(guī)應(yīng)用地塞米松減輕喉頭水腫，有一定的療效，以往有研究[3]結(jié)果也支持這一點(diǎn)。但近年來人們逐漸認(rèn)識到早產(chǎn)兒應(yīng)用激素的諸多不良反應(yīng)[4]，包括糖皮質(zhì)激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，增加感染機(jī)會，導(dǎo)致消化道出血及穿孔，對內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等均有不良反應(yīng)。因此，近年來很多學(xué)者主張對于早產(chǎn)兒機(jī)械通氣在拔管前不常規(guī)應(yīng)用地塞米松，特別是機(jī)械通氣時間較短者尤應(yīng)慎用。

腎上腺素兼有α受體和β受體激動作用，異丙腎上腺素主要作用于β受體。氧氣驅(qū)動霧化吸入后，藥物能在咽喉局部形成的較高濃度，興奮α受體，作用于咽喉部及氣管黏膜血管，從而使咽喉部的毛細(xì)血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，減輕咽喉部的充血水腫，同時興奮β2受體，舒張氣管平滑肌，改善通氣功能。興奮β1受體可加強(qiáng)心肌收縮力，提高心肌興奮性。

布地奈德吸入減輕喉頭水腫癥狀，療效已獲肯定，劉穎等[5]研究結(jié)果顯示，布地奈德霧化吸入可以有效且快速地消除新生兒氣管插管引起的喉頭水腫，且副作用小。本研究結(jié)果顯示，腎上腺素、異丙腎上腺素霧化吸入組對比萬托林、異丙托溴銨、布地奈德霧化吸入組可以縮短喉頭水腫持續(xù)時間，提高動脈血氧分壓，降低二氧化碳分壓，降低呼吸頻率，改善通氣及換氣功能，認(rèn)為治療組在減輕癥狀方面有更好的效果。但國外的一項(xiàng)研究有不同結(jié)果，預(yù)防拔管后喉喘鳴，霧化吸入腎上腺素與布地奈德相比，結(jié)果認(rèn)為兩者療效相仿[6]。

綜上所述，本研究認(rèn)為腎上腺素、異丙腎上腺素霧化吸入治療機(jī)械通氣早產(chǎn)兒拔管后的喉頭水腫癥狀有較好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用，但仍需大樣本、多中心的進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證。

[1] Tadié J M， Behm E， Lecuyer L， et， al. Post-intubation laryngeal injuries and extubation failure: a fiberoptic endoscopic study[J]. Intensive Care Med，2010，36(6):991-998.

[2] 周曉光.新生兒機(jī)械通氣治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：21.

[3] Couser R J， Ferrara T B， Falde B， et al. Effectiveness of dexamethasone in preventing extubation failure in preterm infants at increased risk for airway edema[J]. J Pediatr，1992，121(4):591-596.

[4] 李華君，謝利娟，朱建幸.圍生期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療作用及不良反應(yīng)的研究進(jìn)展[J].國際兒科學(xué)雜志，2008，35(6)：572-576.

[5] 劉穎，葛秋生，周于新.布地奈德霧化吸入治療新生兒氣管插管后喉頭水腫的臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18(10)：1325-1326.

[6] Sinha A， Jayashree M， Singhi S. Aerosolized L-epinephrine vs. budesonide for post extubation stridor: a randomized controlled trial[J]. Indian Pediatr，2010，47(4):317-322.

Effect of Inhaled Epinephrine， Isoproterenol on Laryngeal Edema in Preterm Infants Extubated after Mechanical Ventilation

/GUAN Hao-feng， LIU Chen-zhou， LIU Dong， et al.

Objective: To observe the clinical effect of inhaled epinephrine， isoproterenol on laryngeal edema in preterm infants extubated after mechanical ventilation. Method: 160 preterm infants who had laryngeal edema symptoms， extubated after mechanical ventilation， chosen from March 2009 to March 2012 in The Jiangmen affiliated Hospital of Sun Yet-sen University， were randomly divided into treatment group(TG，n=80) and control group(CG，n=80). The TG

epinephrine， isoproterenol aerosol inhalation， and the CG was given ventolin， ipratropium bromide and budesonide aerosol inhalation. The duration of laryngeal edema symptoms， arterial oxygen partial pressure， carbon dioxide partial pressure， respiratory rate and heart rate were observed after 1 hour. Result: The duration of laryngeal edema symptoms of the TG was (27.60±15.38)h， CG was (34.94±19.53) h， the duration of symptoms of TG was shorten， the difference between the two groups was statistically significant(t=2.641，P<0.05). After 1 hour treatment， arterial oxygen partial pressure of the TG was (85.15±24.19)mm Hg， the CG was (77.60±17.09)mm Hg， the oxygen partial pressure of TG was higher with significant difference (t=2.280，P<0.05). Carbon dioxide partial pressure of the TG was (43.70±8.52)mm Hg， the CG was (47.03±9.55)mm Hg， the carbon dioxide partial pressure of TG was lower with significant difference (t=2.325，P<0.05). Respiratory rate of the TG was (49.59±7.79)times/min， the CG was (52.33±7.76)times/min， the respiratory rate of TG was lower， which the difference was statistically significant(t=2.227，P<0.05). Heart rate of the TG was (146.95±14.22)beats/min， the CG was (148.86±14.78) beats/min， the difference was not statistically significant(t=0.834，P>0.05). Conclusion: Epinephrine， isoproterenol aerosol inhalation can shorten the duration of the symptoms of laryngeal edema and improve arterial oxygen partial pressure， reduce carbon dioxide partial pressure， lower respiratory rate.

Epinephrine； Isoproterenol； Preterm infants； Mechanical ventilation； Laryngeal edema

Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529070， China

//Medical Innovation of China，2012，9(24):023-024

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.011

①廣東省江門市中心醫(yī)院 廣東 江門 529070

關(guān)浩鋒

2012-07-13) (本文編輯：王宇)