左小金 左華龍 馬圣華

無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)原因以及再手術(shù)效果研究

左小金①左華龍②馬圣華③

目的：探討無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因以及再手術(shù)效果。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2003年以來(lái)行無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)的25例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析其原因，并再次行開(kāi)放式疝環(huán)充填式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，觀察治療效果。結(jié)果：年齡>60歲、腹內(nèi)壓增高因素、吸煙史及其他相關(guān)性疾病是腹股溝疝的重要危險(xiǎn)因素，再次手術(shù)中均可見(jiàn)網(wǎng)片都有不同程度的移位，所有患者均痊愈出院，隨訪過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：術(shù)中解剖不清、術(shù)中操作失誤是腹股溝疝復(fù)發(fā)的主要原因，控制好無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)患者的危險(xiǎn)因素，采用疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療仍是治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝一種行之有效的方法。

腹股溝疝； 復(fù)發(fā)； 再手術(shù)

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是疝外科主要的疝修補(bǔ)方法，它具有手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛小等特點(diǎn)，而且復(fù)發(fā)率低，國(guó)內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率為0.6%~1.6%[1]。雖然復(fù)發(fā)率低，但其復(fù)發(fā)再手術(shù)治療問(wèn)題一直是困擾醫(yī)學(xué)界的一大難題。本院從2003年開(kāi)展無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝術(shù)以來(lái)，共收治25例術(shù)后復(fù)發(fā)患者，筆者對(duì)其復(fù)發(fā)原因、再手術(shù)方法及療效進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收治25例腹股溝疝復(fù)發(fā)患者，其中男22例，女3例，年齡37~74歲，平均（59.4±1.2）歲。腹股溝斜疝17例，直疝8例。復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后8 d~29個(gè)月，平均（8.3±2.5）個(gè)月。首次手術(shù)方式：Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)8例，疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)15例，腹腔腹膜前修補(bǔ)法（TAPP）2例。首次手術(shù)時(shí)疝類型相同20例，疝類型不同5例（首次為斜疝、再次為直疝）。

1.2 再手術(shù)方法 首先對(duì)患者發(fā)生腹股溝疝危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，如對(duì)吸煙史患者術(shù)前1個(gè)月禁煙，并積極控制圍手術(shù)期感染的發(fā)生。對(duì)于本研究中腹股溝疝復(fù)發(fā)患者，均采用開(kāi)放式疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)材料為美國(guó)泰科平片及網(wǎng)塞。再次手術(shù)時(shí)，首先應(yīng)盡量將原網(wǎng)塞和網(wǎng)片取出，高位游離疝囊，回納至腹腔，固定后將網(wǎng)塞填入并固定于腹橫筋膜，將新的平片植入精索后方，并與聯(lián)合腱腹、股溝韌帶固定縫合。

1.3 隨訪 對(duì)本研究患者進(jìn)行為期10~28個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（21.5±5.3）個(gè)月，隨訪中對(duì)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥以及復(fù)原情況等進(jìn)行觀察并記錄，方式采用電話隨訪以及定期復(fù)查方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel軟件統(tǒng)計(jì)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)患者基本情況。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)患者的一般情況見(jiàn)表1，結(jié)果顯示，年齡>60歲，腹內(nèi)壓增高因素、吸煙史及其他相關(guān)性疾病等均是腹股溝疝復(fù)發(fā)的重要因素。

表1 復(fù)發(fā)腹股溝疝患者的一般情況

2.2 再手術(shù)療效 所有患者經(jīng)過(guò)治療后痊愈出院，切口周?chē)霈F(xiàn)硬結(jié)不適感3例，經(jīng)理療后緩解；無(wú)陰囊血腫、精索損傷、切口感染及排尿困難等并發(fā)癥出現(xiàn)。無(wú)失訪病例，隨訪過(guò)程中無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素 導(dǎo)致腹股溝疝復(fù)發(fā)的原因是多方面的，其中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括年齡>60歲、腹內(nèi)壓增高因素、吸煙史以及其他相關(guān)性疾病等。研究顯示，復(fù)發(fā)率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，>60歲的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[2]，這與老年人膠原代謝障礙、腹壁肌肉薄弱等有密切的關(guān)系；除了先天的因素之外，腹內(nèi)壓的增高也與疝復(fù)發(fā)密切相關(guān)，如劇烈咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等造成的瞬時(shí)高壓和慢性支氣管炎、前列腺增生、妊娠等造成的持續(xù)高壓等均可促使腹股溝疝的發(fā)生和發(fā)展[3]。另外與吸煙者由于尼古丁等活性物質(zhì)的作用可導(dǎo)致腹壁退行性變，使腹股溝區(qū)張力降低[4]。

筆者在仔細(xì)觀察和分析再次手術(shù)過(guò)程中的問(wèn)題，總結(jié)原因如下：（1）修補(bǔ)材料問(wèn)題，腹股溝管后壁修補(bǔ)材料移位是疝復(fù)發(fā)的一個(gè)共同原因，如網(wǎng)片的皺縮、卷曲等導(dǎo)致疝突出位置覆蓋不完全或者無(wú)法遮蓋。（2）縫合技術(shù)的缺陷，縫合時(shí)候過(guò)于靠邊可導(dǎo)致網(wǎng)片纖維容易撕裂導(dǎo)致網(wǎng)片固定不牢，縫合固定網(wǎng)片時(shí)有張力，早期活動(dòng)可造成網(wǎng)片撕裂移位等，另外對(duì)于腹直肌外緣顯露縫合相對(duì)較難處，如果技術(shù)不過(guò)關(guān)均導(dǎo)致疝容易突出腹直肌外緣顯露相對(duì)較難。（3）手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺，疝修補(bǔ)術(shù)是一種普通的手術(shù)，在各大小醫(yī)院均可開(kāi)展，各級(jí)別醫(yī)生均可操作，而且很多是經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來(lái)做疝修補(bǔ)術(shù)，其手術(shù)熟練性差，對(duì)腹股溝區(qū)解剖結(jié)果的不明確等均可導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。（4）術(shù)中漏診，本研究有4例患者短時(shí)期（術(shù)后2~3 d ）再次手術(shù)時(shí)為不同的疝，這可能是第一次手術(shù)時(shí)已存在兩種疝，出現(xiàn)漏診導(dǎo)致其發(fā)生。

再次手術(shù)過(guò)程中，筆者均采用了疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于復(fù)發(fā)患者筆者主張?jiān)俅问中g(shù)仍主張行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組對(duì)各型疝的手術(shù)要求，并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行疝的修補(bǔ)，再次手術(shù)時(shí)遵循個(gè)體化治療原則，首先分析疝復(fù)發(fā)的原因，將受損的平片和網(wǎng)塞等小心設(shè)法取出（如果與組織粘連嚴(yán)重可不予取出），仔細(xì)觀察疝環(huán)和腹橫筋膜的特點(diǎn)，取大小合適的網(wǎng)塞和平片，并按照手術(shù)要求，以連續(xù)縫合固定于腹內(nèi)斜肌腹橫肌及聯(lián)合腱，同時(shí)應(yīng)積極處理導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素和控制患者吸煙等。

[1] 王存良，劉劼.疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝52例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（2）:243-244.

[2] 侯?？?，簡(jiǎn)敏.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（20）:114-115.

[3] 胡曉春，王華.疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年人復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝的療效分析-附28例分析[J].新醫(yī)學(xué)，2009，40（10）:665-667.

[4]韓重鑫,梁錦積.68例腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2011,1（5）:60-61.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.095

①江西省永新縣人民醫(yī)院 江西 永新 343400

②江西省永新縣里田衛(wèi)生院

③江西省永新縣埠前衛(wèi)生院

左小金

2012-08-07） （本文編輯：連勝利）