周雪強(qiáng)

內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療高危消化道出血作用探討

周雪強(qiáng)①

目的：評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下金屬鈦夾對(duì)高危消化道出血的療效及安全性。方法：內(nèi)鏡下提示有活動(dòng)性出血或近期出血的93例患者，依照就診順序分為實(shí)驗(yàn)組53例和對(duì)照組40例，分別給予內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射止血治療，比較兩組患者止血成功率、再出血率及有無并發(fā)癥。結(jié)果：兩組即時(shí)止血率均為100%，實(shí)驗(yàn)組再出血率5.66%（3/53），對(duì)照組再出血率為22.50%（9/40），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字=5.751，P<0.05）。全部病例均未出現(xiàn)穿孔及其他術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療高危消化道出血療效顯著、安全可靠。

金屬鈦夾； 高危消化道出血； 局部注射止血

急性上消化道出血是指Treitz’s韌帶以上的消化道疾病引起的出血，是內(nèi)科的常見急、重癥，患者短期內(nèi)出血量可達(dá)到800~1000 ml，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命，病死率約10%左右[1]，因而及時(shí)行止血治療是治療成功的關(guān)鍵。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血術(shù)是近年來國內(nèi)外普遍應(yīng)用的一項(xiàng)新技術(shù)，簡(jiǎn)便快捷、創(chuàng)傷小、安全性高。本文擬回顧性分析筆者所在醫(yī)院2010年7月-2011年9月內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療的Forrest分級(jí)Ⅰ、Ⅱa與Ⅱb級(jí)的53例高危消化性潰瘍出血患者資料，探討內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療高危消化道出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月-2011年9月上消化道出血住院患者93例，男57例，女36例。其中十二指腸球部潰瘍60例、胃潰瘍18例、復(fù)合潰瘍9例、食道潰瘍6例，急診內(nèi)鏡提示證實(shí)有活動(dòng)性出血或近期出血。所選病例均經(jīng)內(nèi)鏡診斷證實(shí)，并排除惡性病變患者，潰瘍出血Forrest 鏡下表現(xiàn)分級(jí)高于Ⅱa。依照就診時(shí)間順序?qū)?3例患者分為實(shí)驗(yàn)組53例和對(duì)照組40例，分別給予內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射止血治療。兩組年齡、性別、出血量、輸血量、出血內(nèi)鏡Forrest分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 應(yīng)用日本Olympus GIF-V70型電子胃鏡，HX-5QR-1型金屬夾可旋式持放推送器，HX-600-90型止血夾及NM-200L-0423注射針。兩組患者入院后均及時(shí)給予止血敏、安絡(luò)血等藥物止血，禁食，適當(dāng)輸血、輸液，常規(guī)靜脈滴注奧美拉唑40 mg，2次/d，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。（1）實(shí)驗(yàn)組金屬鈦夾治療：術(shù)前胃鏡檢查確定出血部位、病因，如胃內(nèi)血液潴留較多，應(yīng)反復(fù)清水沖洗后觀察出血情況。觀察清除病變后，使用金屬鈦夾對(duì)準(zhǔn)出血病灶兩側(cè)，將病灶連同附近組織緊箍，視病變情況酌情安置1~4枚；如屬于較大潰瘍基底部出血，為避免在出血部位鉗夾造成消化道穿孔，可在潰瘍邊緣處安置若干枚鈦夾以封閉潰瘍。安置金屬鈦夾后鏡下觀察約3~4 min，確認(rèn)病灶部位完全止血且止血夾直立于黏膜之上后結(jié)束治療。（2）對(duì)照組內(nèi)鏡注射治療：1:1000腎上腺素加生理鹽水10 ml稀釋成腎上腺素生理鹽水，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀況或監(jiān)護(hù)下，確定出血病灶，經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道插入注射針，于出血灶環(huán)周約1~3 mm分點(diǎn)黏膜處注射經(jīng)稀釋的腎上腺素生理鹽水，每點(diǎn)注射0.5~1 ml，注射總量應(yīng)低于10 ml。反復(fù)注射后可見黏膜組織發(fā)白、腫脹，使用鹽水沖洗病灶，連續(xù)觀察2 min后確認(rèn)無活動(dòng)性出血后退鏡。

表1 兩組一般資料比較

1.3 療效觀察 全部病例均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、嘔血、黑便量、血紅蛋白等臨床指標(biāo)，以便于判斷止血療效與再出血情況。止血成功：3 d內(nèi)大便隱血陰性、糞便轉(zhuǎn)黃，鏡下出血消失；無效、再次出血：鏡下止血治療后胃管抽出血性液體和（或）再發(fā)嘔血，有黑便，血紅蛋白持續(xù)降低且>20 g/L。如臨床觀察中患者24 h輸血量≥1000 ml，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用字檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例內(nèi)鏡治療時(shí)均止血成功，即時(shí)止血成功率為100%。在持續(xù)1周的臨床觀察中，實(shí)驗(yàn)組3例再次出血，再出血率5.66%（3/53），對(duì)照組再出血率為22.50%（9/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字=5.751，P<0.05）。再出血患者經(jīng)外科手術(shù)治療后均正常治愈。此外，本組研究未發(fā)現(xiàn)穿孔等內(nèi)鏡下治療相關(guān)并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組止血療效的比較 例

3 討論

上消化道出血是內(nèi)科的急癥之一，傳統(tǒng)藥物治療多采用質(zhì)子泵抑制劑，盡管療效較好，但對(duì)于少數(shù)嚴(yán)重的潰瘍出血，仍無法達(dá)到預(yù)期的止血療效，病死率可達(dá)6.0%~8.0%[2]。隨著當(dāng)前內(nèi)鏡技術(shù)的普及與發(fā)展，內(nèi)鏡下止血技術(shù)已成為內(nèi)鏡下止血是當(dāng)前臨床上消化性潰瘍出血的首選止血方法，常用治療方法包括藥物注射、金屬夾、電凝、氬離子凝固等，文獻(xiàn)報(bào)道稱內(nèi)鏡下止血成功率為82.0%~100.0%[3]。

內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療是利用金屬鈦夾閉合時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力夾緊出血血管及其周圍黏膜組織，達(dá)到阻斷血流和止血的目的，其機(jī)制類似于外科血管縫扎。該方法可適用于直徑<3 mm的血管破裂出血及局灶性出血。內(nèi)鏡下注射腎上腺素止血是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的止血方案，其作用原理是通過注射腎上腺素生理鹽水，促使黏膜組織腫脹，壓迫和收縮血管，以此加速血小板凝聚和血栓形成，進(jìn)而達(dá)到止血目標(biāo)。該方法簡(jiǎn)單易行，且不會(huì)出現(xiàn)穿孔等內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥，療效得到了有效肯定，但國內(nèi)外研究中報(bào)道的其止血成功率并不一致，Jones等[4]報(bào)道的即時(shí)止血率為78.00%，再出血率26.00%；龍旭[5]報(bào)道的再出血率為10.20%。而從本組研究結(jié)果來看，消化性潰瘍出血ForrestⅠ級(jí)及Ⅱa、Ⅱb級(jí)患者分別行內(nèi)鏡下注射和止血鈦夾止血治療均安全可靠，即時(shí)止血成功率均為100%。但止血鈦夾治療高危消化道出血的臨床療效明顯優(yōu)于注射止血，實(shí)驗(yàn)組再出血率5.66%（3/53），明顯低于對(duì)照組再出血率21.9%（P<0.05）。其可能原因在于出血病灶內(nèi)注射腎上腺素生理鹽水形成的黏膜腫脹，維持時(shí)間相對(duì)短暫，約0.5~1 h左右，腫脹消退后不穩(wěn)定的病變極易發(fā)生再次出血的情況。而采取止血鈦夾鉗夾治療高危消化道出血，止血夾可以停留數(shù)天甚至數(shù)月，因此止血療效更加明顯，通常不會(huì)發(fā)生再次出血的情況。在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，對(duì)消化道潰瘍出血ForrestⅠ級(jí)、Ⅱa和Ⅱb級(jí)患者及時(shí)行金屬鈦夾內(nèi)鏡下止血治療，再出血率明顯低于注射止血，且無明顯副作用，安全可靠，是一項(xiàng)值得臨床推廣的非手術(shù)止血方法。

[1] 中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44（1）：73.

[2] 梁萬金，黎昌群.內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合立止血治療上消化道出血的臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（2）：183-184.

[3] 馬正堯，付漢中.金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血的臨床應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2009，11（11）：84.

[4] Jones S C，Aron ATR.Bleeding peptic ulcer endoscopic and pharmacological management[J].Postagard Med J，1991，67（7）：606.

[5] 龍旭.內(nèi)鏡下注射和噴灑注射用蛇毒血凝酶治療上消化道出血98例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（31）：38-39.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.093

①廣東省海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院 廣東 海豐 516400

周雪強(qiáng)

2012-06-05） （本文編輯：李靜）