王傳兵 楊長偉 崔海勇 陳廷 徐高偉

脊柱結(jié)核有限性病灶清除術(shù)的臨床研究

王傳兵①楊長偉②崔海勇①陳廷①徐高偉①

目的：研究采用有限結(jié)核病灶清除術(shù)治療脊柱穩(wěn)定性未完全破壞、無神經(jīng)損害脊柱結(jié)核的效果。方法：2007年1月-2012年2月手術(shù)治療脊柱穩(wěn)定性尚未完全破壞、無神經(jīng)損害脊柱結(jié)核患者86例，根據(jù)住院順序隨機分成兩組：徹底病灶清除固定組44例，給予病灶徹底清除術(shù)+內(nèi)固定術(shù)，有限清除組42例，給予結(jié)核病灶有限清除術(shù)。隨訪3個月～3年，比較兩組患者術(shù)后效果、費用等情況。結(jié)果：全部患者手術(shù)切口都為一期愈合。兩組術(shù)后效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與徹底病灶清除固定組比較，有限清除組手術(shù)時間顯著縮短(P<0.05)，出血量顯著減少(P<0.05)，脊柱畸形矯正度數(shù)小(P<0.01)，治療費用少(P<0.01)。結(jié)論：有限脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)治療無明顯失穩(wěn)及神經(jīng)損害脊柱結(jié)核經(jīng)濟而有效。

脊柱結(jié)核； 有限清除術(shù)； 徹底清除固定術(shù)； 療效

脊柱結(jié)核為多見的肺外結(jié)核，由于脊柱結(jié)核可導致骨組織破壞、畸形和截癱，因此是一種最危險的骨結(jié)核。隨著醫(yī)學的進步和對脊柱結(jié)核逐漸的認識，給予正規(guī)化療的基礎(chǔ)上積極聯(lián)合外科手術(shù)能顯著縮短治療時間，縮短患者臥床的時間，加速結(jié)核的治愈，降低致殘率，提高患者生存質(zhì)量[1]。其外科手術(shù)也自單純的引流膿腫、清除結(jié)核病灶，漸漸進展到植骨融合術(shù)與內(nèi)固定術(shù)，其中保持脊柱的穩(wěn)定性的臨床意義受到重視[2-3]。有限性結(jié)核病灶清除術(shù)盡量保存具有穩(wěn)定性的硬化骨，以確保椎體的穩(wěn)定性。本文對脊柱穩(wěn)定性未完全破壞、神經(jīng)無損害的病例實施有限性脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月-2012年2月手術(shù)治療脊柱穩(wěn)定性尚未完全破壞的脊柱結(jié)核患者86例，男56例，女30例；年齡21~75歲，平均年齡43.3歲；病程4~50個月，平均病程18個月。病變部位T8~S1，單椎體病變10例，2個椎體病變63例，3個以上椎體病變13例?；颊咝匮烤胁煌潭鹊奶弁匆约斑祿敉?。經(jīng)影像學檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)、PCR及活檢培養(yǎng)診斷為脊柱結(jié)核，并且術(shù)后行病理活檢確診。46例出現(xiàn)明顯的結(jié)核中毒癥狀，81例發(fā)現(xiàn)膿腫，61例出現(xiàn)后凸畸形，手術(shù)前Cobb角平均為36.3°。ESR為9~125 mm/h，平均65 mm/h，有6例正常。按照患者的影像學資料，確定病灶的相關(guān)情況，選取脊柱穩(wěn)定性未完全破壞及無神經(jīng)損害的病例。在患者知情同意的情況下，據(jù)住院順序隨機分成兩組：有限清除術(shù)42例，其中男26例，女16例；平均年齡43.4歲；單椎體病變5例，2個椎體31例，3個椎體6例。徹底清除固定組44例，其中男30例，女14例；平均年齡43.3歲；單椎體5例，2個椎體32例，3個椎體7例。兩組年齡、性別、病灶范圍等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準備 化療始終起主導作用[4]。兩組患者手術(shù)前均四聯(lián)抗結(jié)核治療4周?；颊甙Y狀有所改善或者ESR下降者(一般小于30 mm/h)則行手術(shù)。抗疲治療的同時，休息、多臥床、加強營養(yǎng)、保肝治療，復查血常規(guī)、肝腎功能，基本正常。

1.3 手術(shù)方法 徹底清除固定組給予前路、后路或者前后聯(lián)合入路，徹底清除術(shù)，并內(nèi)固定。有限清除組給予單純后路有限性結(jié)核病灶清除術(shù)，除去膿液、干酪樣組織及有活動性病灶的硬化骨，盡量保存穩(wěn)定的硬化骨，不需要內(nèi)固定，骨缺損明顯者兩組都行椎間植入自體骨或者同種異體骨。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后72 h且每日引流量小于50 ml時，拔除引流管。有限清除組術(shù)后嚴格臥床4周；徹底清除固定組可縮短，2周后可以坐起，4周后可離床輕度活動，在術(shù)后3個月之間，可行康復鍛煉，最少堅持半年。術(shù)后1周期間靜脈應用異煙肼及利福平，并應用喹喏酮類藥物?；颊呖蛇M食后，吡嗪酰胺以及乙胺丁醇改為口服。1周以后給予異煙肼、利福平口服?？诜穆?lián)結(jié)核藥半年后，除吡嗪酰胺外，其余改為每天晨起口服1次，療程11個月。ESR復查半年后正常，無疼痛癥狀，拍片顯示出現(xiàn)骨性融合，療程結(jié)束后可以停藥。

1.5 隨訪 每月復查1次，復查3次。如均正常，改為每3個月復查1次，異常者隨時就診，共隨訪3年。

1.6 療效評定 優(yōu)：無癥狀，ESR正常，無發(fā)熱。X線片可見植骨已經(jīng)融合，脊柱穩(wěn)定，可正常工作以及生活。良：無癥狀，血沉和體溫正常，植骨已融合，仍有輕度的后凸畸形，但沒有神經(jīng)癥狀，可出現(xiàn)腰背部的疼痛，口服止痛藥物后可好轉(zhuǎn)，日常生活可維持。差：病灶出現(xiàn)復發(fā)，合并膿腫或者竇道，脊柱不穩(wěn)固，出現(xiàn)神經(jīng)或者脊髓的壓迫癥狀，X線片提示植骨未融合，嚴重影響患者的日常生活[5]。

1.7 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)切口均一期愈合，無竇道形成。全部患者均進行隨訪。

2.1 手術(shù)時間以及出血量的比較 有限清除組手術(shù)時間和出血量均顯著少于徹底清除固定組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量比較

2.2 治療費用以及恢復情況 有限清除組的治療費用較徹底清除固定組顯著降低(P<0.01)。有限清除組脊柱畸形矯正的角度比徹底清除固定組小(P<0.01)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。兩組椎間界面骨性融合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療費用及恢復情況比較

2.3 兩組術(shù)后療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。表3 兩組術(shù)后療效 例(%)

3 討論

脊柱結(jié)核可導致骨組織破壞、畸形、脊髓神經(jīng)損傷、截癱等[6]。醫(yī)學界已經(jīng)很關(guān)注脊柱的穩(wěn)定性在脊柱結(jié)核治療中的臨床意義。保守治療適用于膿腫不大、近期無骨折或神經(jīng)損害風險、無畸形、病情不嚴重的患者，臨床上的保守治療基本是為了穩(wěn)定脊柱，免除繼發(fā)性重要組織損害。在病灶清除的前提下進行植骨融合以及行內(nèi)固定術(shù)，也是為保持穩(wěn)定。一般認為，若脊柱穩(wěn)定性沒有顯著破壞，大都可以應用非手術(shù)治療[5]。目前很多學者認為，在抗疲治療的同時，適當早期選擇手術(shù)治療，可以減輕患者結(jié)核毒性癥狀，易于藥物控制結(jié)核，有效避免進一步神經(jīng)損害、脊柱不穩(wěn)、后突畸形等并發(fā)癥。需手術(shù)患者，則要醫(yī)生根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式。阮狄克等[5]應用病灶徹底清除術(shù)并聯(lián)合植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核，臨床療效好。但徹底的清除病灶手術(shù)會導致手術(shù)時間增加、出血量增多、并發(fā)癥多、費用增加等[7]。瞿東濱等[8]研究表明，結(jié)核僅需要去除部分硬化骨。筆者認為，具有活動性病變的硬化骨要手術(shù)去除，而處于靜止穩(wěn)定狀態(tài)的硬化骨不需去除，有限結(jié)核病灶清除術(shù)可以最大限度保留椎體間的穩(wěn)定，不需要內(nèi)固定，手術(shù)便于操作，時間短、出血少、手術(shù)風險低。本文結(jié)果表明，對于脊柱穩(wěn)定性尚可、沒有神經(jīng)損害的患者，有限結(jié)核病灶清除術(shù)和徹底結(jié)核病灶清除術(shù)療效沒有明顯差異，而有限結(jié)核病灶清除術(shù)手術(shù)時間、出血量、手術(shù)風險以及治療的費用顯著少于徹底結(jié)核病灶清除術(shù)。

[1] Moon M S.Tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge[J].Spine，1997，22(15):1791-1797.

[2] Jin D，Qu D，Chen J，et al.One-stage anteror interbody autograftingand insterumentation in primary surgicalmanagement thoracolumbarspinal tuberculosis[J].Eur Spine J，2004，13(2):114-121.

[3] Yilmaz C，Selek H Y，Gürkan I，et al.Anterior instrumentation forthe treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81(9):1261-1267.

[4] Rezai A R，Lee M，Cooper P R，et al.Modern treatment of tuberculosis of the spine[J].Neurosurgery，1995，36(1):87-97.

[5] 阮狄克，何勐，沈根標.病灶徹底切除椎間融合治療脊柱結(jié)核[J].中華骨科雜志，2002，22(1):28-30.

[6] Moon M S，Ha K Y，Sun D H，et al.Pott's paraplegia-67 cases[J]. Clinorthop Relat Res，1996，323(1):122-128.

[7] 許建中.對脊柱結(jié)核手術(shù)指征和手術(shù)方式的再認識[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16(12):889-890.

[8] 瞿東濱，金大地.正確認識脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18(8):565-567.

Spinal Tuberculosis Lesions Cleared Clinical Study

/WANG Chuan-bing，YANG Chang-wei，CUI Hai-yong，et al.

Objective:To study the limited nature of tuberculosis to remove the effect of the stability of the spine surgery heal all damaged spinal tuberculosis.Method:Surgical treatment of spinal stability in January 2007 February 2012 is still not completely destroyed in spinal tuberculosis，86 cases，56 cases of male and female 30 cases;age between 21 to 75 years old，average age 43.3 years;duration of 50 months，mean disease duration was 18 months.According to the order in which the hospitalization were randomly divided into two groups:thoroughly remove fixed group of 44 treated lesions all cleared by surgery，clear group co.LTD of 42 cases of tuberculosis limited dissection.Follow-up three months to three years，were compared to the effect of postoperative complications and cost.Result:All patients had surgical incision for a healing.The effect of postoperative comparison，the difference was not statistically significant(P>0.05).Clear group co.LTD，surgery time and thoroughly remove fixed group significantly shortened(P<0.05);bleeding than thoroughly remove fixed group was significantly reduced(P<0.05);spinal deformity by correction angle than thoroughly remove fixed group is small (P<0.01);treatment costs ratio less in the control group(P<0.01).Conclusion:The limited nature of spinal tuberculosis Clear the treatment of spinal tuberculosis is an economical and effective treatment.

Spinal tuberculosis; Debridement; Curative effect; Effects

The First People's Hospital of Huainan，Huainan 232000，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):006-007

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.003

①安徽省淮南市第一人民醫(yī)院 安徽 淮南 232000

②第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院

王傳兵

2012-04-26)(本文編輯：李靜)