孫東雅 范娟娟

（中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì) 北京 100140）

荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革研究

孫東雅 范娟娟

（中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì) 北京 100140）

2006年，荷蘭啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，按照“有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”思路，將法定醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，參保人自愿選擇保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為并參與醫(yī)療行為定價(jià)。荷蘭醫(yī)改取得了明顯的成效，引起了全世界的廣泛關(guān)注，其中一些做法可供我國(guó)醫(yī)改參考。

荷蘭；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革；研究

1 改革前的荷蘭醫(yī)保體系

荷蘭于1964年建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障范圍包括預(yù)防保健、疾病治療和長(zhǎng)期護(hù)理康復(fù)等。雖然社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在荷蘭是法定保險(xiǎn)，但高收入人群可選擇參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，公務(wù)員還有專門的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，醫(yī)療保險(xiǎn)體系呈現(xiàn)“碎片化”格局。截至2004年，荷蘭社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約63%的人口，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約37%的人口。

荷蘭傳統(tǒng)醫(yī)保制度存在以下問題:首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“分裂”影響了醫(yī)療保障的公平性。一部分人能享受價(jià)格相對(duì)低廉的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，另一部分人卻只能購(gòu)買價(jià)格相對(duì)昂貴的私人商業(yè)保險(xiǎn)，導(dǎo)致社會(huì)不公。其次，醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨著“制約不足、效率低下”的問題。民眾難以更換保險(xiǎn)提供者（尤其是加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的民眾）；醫(yī)療保險(xiǎn)提供者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者缺少制約動(dòng)力；醫(yī)療服務(wù)提供者沒有壓力改善服務(wù)的質(zhì)量與效率，患者經(jīng)常要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間等待就診；患者在繳納保費(fèi)之后無需再支出醫(yī)療費(fèi)用，容易產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)是“免費(fèi)”的認(rèn)識(shí)，失去控制醫(yī)療開支的積極性。基于以上原因，再加上人口年齡結(jié)構(gòu)老齡化、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用等，2005年，荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用約670億歐元（人均約4000歐元），約占GDP的10%。

2 2006年荷蘭實(shí)行醫(yī)改

2004年底，荷蘭國(guó)會(huì)通過新的醫(yī)療保險(xiǎn)法案，決定從2006年進(jìn)行醫(yī)改。荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)改革推行“有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”，主要特點(diǎn)是充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)作用，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與社會(huì)保險(xiǎn)管理，將法定醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，參保人自愿選擇保險(xiǎn)公司、全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)公司可以選擇醫(yī)療服務(wù)“供方”，并可通過談判與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平。

圍繞醫(yī)改，荷蘭先后出臺(tái)了近800部與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律、法規(guī)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、醫(yī)療服務(wù)、待遇支付等各環(huán)節(jié)規(guī)定了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程。

2.1 整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度。將原先針對(duì)不同人群的分散的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃合并為一個(gè)共同的計(jì)劃，規(guī)定所有荷蘭公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。按照醫(yī)改法案，18歲以上的就業(yè)人員由雇主和個(gè)人共同繳納保費(fèi)，18歲以上自由職業(yè)者和靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納保費(fèi)，18歲以下公民由政府繳納保費(fèi)，困難群體參保還可以得到政府補(bǔ)助。

2.2 商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)改法案將醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)保和非基本醫(yī)保，均由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)?；踞t(yī)保保額由政府決定，保險(xiǎn)公司收取，參保人不分年齡、性別、收入、健康狀況，繳納的金額基本一致，保險(xiǎn)公司不得區(qū)別對(duì)待和拒保。政府醫(yī)療保險(xiǎn)局籌集建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)平衡基金，調(diào)劑各商業(yè)保險(xiǎn)公司因承保對(duì)象年齡、性別、健康狀況等個(gè)體差異而引起的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)基本醫(yī)保之外的保障項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司自主定價(jià)，民眾自愿購(gòu)買，保險(xiǎn)公司可以拒保。

2.3 醫(yī)保經(jīng)辦引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

荷蘭在醫(yī)療保障領(lǐng)域引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，賦予民眾對(duì)保險(xiǎn)公司的選擇權(quán)，通過競(jìng)爭(zhēng)來改進(jìn)服務(wù)和降低成本。為保障有效競(jìng)爭(zhēng)，政府建立衡量醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的指標(biāo)體系，健全醫(yī)療衛(wèi)生信息批露制度，引導(dǎo)民眾對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行選擇，確保市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用。

2.4 保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。2006年之前，荷蘭的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府決定，改革后變?yōu)椴糠质袌?chǎng)定價(jià)。對(duì)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司可與醫(yī)療服務(wù)提供方通過談判定價(jià)。目前，約34%的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)和15%的初級(jí)保健項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)；56%的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)、85%的初級(jí)保健以及100%的長(zhǎng)期護(hù)理項(xiàng)目仍由政府定價(jià)。另有10%的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)未規(guī)定具體定價(jià)方式（主要是教學(xué)醫(yī)院收治的疑難雜癥）。

2.5 鼓勵(lì)民眾對(duì)自身健康進(jìn)行投入。荷蘭醫(yī)改法案鼓勵(lì)民眾關(guān)注自身健康，為自己健康投資，減少不必要的醫(yī)療支出。法案規(guī)定,如果某人一年中的醫(yī)療花費(fèi)低于255歐元，那么其當(dāng)年支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中的一部分就可以轉(zhuǎn)作下一年的保費(fèi)，從而節(jié)省部分保費(fèi)支出。政策實(shí)行以來，大約有400萬人的保費(fèi)被部分轉(zhuǎn)入下一年度。

2.6 完善全科醫(yī)生制度。全科醫(yī)生承擔(dān)了大量的公共衛(wèi)生職能，包括健康教育與咨詢、初級(jí)的診療、簡(jiǎn)單的外科手術(shù)等。全科醫(yī)生扮演了公眾健康的“看門人”角色，緩解了大醫(yī)院的壓力，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高了荷蘭醫(yī)療體系的效率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在向全科醫(yī)生尋求治療中僅有約6%的患者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。

3 對(duì)荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)改革的看法

從近年的情況看，荷蘭醫(yī)療改革發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)作用，在醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”的做法具有明顯的制度合理性，并取得了一定的成效。

3.1 有助于兼顧醫(yī)療保障的公平性與多樣化需求，并形成良性的激勵(lì)機(jī)制。荷蘭醫(yī)改統(tǒng)一了之前“因身份而異”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)定了統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)保待遇，要求保險(xiǎn)公司不得對(duì)投保人“區(qū)別對(duì)待”和因既往病史“拒?！保兄跐M足社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障制度公正性要求。同時(shí)，荷蘭醫(yī)改通過經(jīng)濟(jì)等措施鼓勵(lì)民眾對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)——即“少生病、少花錢”，保險(xiǎn)公司可以提供基本醫(yī)療保障之外的“擴(kuò)展包”，即民眾可以通過繳納更高的保費(fèi)購(gòu)買更全面的保障——即“多花錢、多保障”。這種權(quán)利義務(wù)對(duì)等、多投入多回報(bào)的制度有助于引導(dǎo)民眾關(guān)注自身健康，并滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障多樣化的需求。

3.2 合理界定政府責(zé)任，動(dòng)員社會(huì)資源參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。從世界范圍內(nèi)看，在采用國(guó)家保障模式的“福利制”國(guó)家，普遍存在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高、效率低下、浪費(fèi)嚴(yán)重等特點(diǎn)，并且財(cái)政不堪重負(fù)，難以為繼。這些國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)體制普遍引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與，荷蘭醫(yī)改將醫(yī)療保險(xiǎn)全部交由私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦不是簡(jiǎn)單的將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)私有化，而是政府借用商業(yè)保險(xiǎn)公司力量辦社會(huì)保險(xiǎn)，為全體國(guó)民提供醫(yī)療保障服務(wù)。政府的角色從市場(chǎng)直接參與者轉(zhuǎn)變?yōu)楸ＷC公平、維護(hù)市場(chǎng)有效競(jìng)爭(zhēng)的監(jiān)管者，更好發(fā)揮規(guī)劃引領(lǐng)、監(jiān)督管理、平衡制約的重要職能。

圖1 荷蘭醫(yī)療體系中籌資來源及占比情況

圖2 荷蘭衛(wèi)生及福利支出及占GDP情況

近年來，在荷蘭醫(yī)療籌資體系中,商業(yè)健康險(xiǎn)籌資占比約為45%，政府籌資比例約為42%，現(xiàn)金和其他來源籌資占比約13%，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療體系的籌資中扮演了重要角色（見圖1）。

荷蘭醫(yī)改有效調(diào)動(dòng)政府、商業(yè)機(jī)構(gòu)和個(gè)人等各方面資金和資源參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系，合理界定了政府在其中承擔(dān)的責(zé)任，有助于維持國(guó)家醫(yī)療體系長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

3.3 通過競(jìng)爭(zhēng)改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)水平，提升民眾滿意度。荷蘭醫(yī)改擴(kuò)大了民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供者的選擇權(quán)，投保人的選擇壓力有效促進(jìn)了保險(xiǎn)公司改變保障服務(wù)水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年18%的投保人更換了保險(xiǎn)公司，近年來，平均每年約有3%-5%的人選擇更換保險(xiǎn)公司。有資料顯示，荷蘭民眾對(duì)醫(yī)療體系的滿意度在歐洲排名第二，排在第一位的奧地利和分列三、四的法國(guó)、瑞士等國(guó)也均采用與荷蘭改革后類似的醫(yī)療保障模式。

荷蘭醫(yī)改的做法引起了全世界的廣泛關(guān)注，奧巴馬政府在制定美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革法（Health care reform in the United States）時(shí)專門派代表團(tuán)考察了荷蘭的醫(yī)改，并吸收借鑒了荷蘭醫(yī)改的一些內(nèi)容。

4 爭(zhēng)議與思考

目前，對(duì)荷蘭醫(yī)改最大的質(zhì)疑是這種改革并沒有控制住日益上漲的醫(yī)療成本。2006年以來，荷蘭衛(wèi)生總費(fèi)用支出每年仍有約5%的增速。2009年和2010年荷蘭衛(wèi)生及福利開支約占其GDP的15%（見圖2）。

由于醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)療保險(xiǎn)福利存在能上難下的剛性特征，醫(yī)療費(fèi)用的控制涉及患者、醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、醫(yī)生）、醫(yī)藥企業(yè)、保險(xiǎn)公司等多方面的利益，受到國(guó)家公共財(cái)政分配、債務(wù)、稅收、金融體制等制度環(huán)境和國(guó)家的投資、消費(fèi)、就業(yè)等諸多因素影響，醫(yī)療保險(xiǎn)改革牽一發(fā)動(dòng)全身，需要綜合考慮,仔細(xì)權(quán)衡。

[1]劉建輝.由公轉(zhuǎn)私的荷蘭新醫(yī)改[J].經(jīng)濟(jì),2007.6.

[2]劉京京.荷蘭醫(yī)改鏡鑒[J].財(cái)經(jīng),2009.22.

[3]劉晴.荷蘭醫(yī)改啟示：有管理的競(jìng)爭(zhēng)[J].中國(guó)社會(huì)保障,2011.1.

[4]劉波.荷蘭醫(yī)改深度調(diào)查[N].經(jīng)濟(jì)觀察報(bào),2007-05-21.

Studies on the Medical Insurance Reform of the Netherlands

Dongya Sun, Juanjuan Fan (China Insurance Regulatory Commission, Beijing, 100140)

In 2006, the Netherlands launched a reform on its medical insurance, which entrust operation of compulsory medical insurance to commercial insurance institutions according to the concept of “Regulated Market Competition”. Under the system, clients choose insurance companies and medical institutions out of their own will, and insurance companies supervise the operation of medical institutions and participate in deciding prices of medical activities. The medical insurance reform of the Netherlands proves to be effective and arouses wide attention from the world. Some of their practices provide good references for the medical reform in China.

the Netherlands, medical insurance, reform, studies

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-66-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.17

2012-4-6

孫東雅，法學(xué)博士，現(xiàn)就職于中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)，主要研究方向：商業(yè)健康保險(xiǎn)、保險(xiǎn)法學(xué)。

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）