大豐市利用醫(yī)療專家資源加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管

從362份住院病歷和3260個(gè)處方中，查處問題病歷和處方99份；2011年第三季度均次住院費(fèi)用下降（12.2%）687.9元，拒付不符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用360多萬元

2010年，江蘇省大豐市人社局與衛(wèi)生局共同建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療質(zhì)量專家鑒定管理制度，從全市衛(wèi)生技術(shù)人員中挑選出76名業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德優(yōu)良的醫(yī)療骨干，組成醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療質(zhì)量專家鑒定管理隊(duì)伍，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)中違規(guī)行為的專業(yè)技術(shù)認(rèn)定和鑒定，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的專業(yè)性和權(quán)威性。

一、主要做法

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療質(zhì)量專家鑒定管理制度的運(yùn)作方式是:1、日常鑒定。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的有疑問的住院信息，如住院科目、病種、醫(yī)療費(fèi)用和定額等信息指標(biāo)進(jìn)行篩查、記錄，提供給醫(yī)療專家評(píng)審鑒定；醫(yī)療審核人員發(fā)現(xiàn)的與合理檢查、合理用藥、合理治療的質(zhì)量要求不相一致的問題，提請(qǐng)醫(yī)療專家評(píng)審。2、定期組織專家進(jìn)行集中質(zhì)量評(píng)審。每季度組織醫(yī)療專家到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療病歷、疾病診斷、醫(yī)囑與治療方案、檢查、處方、費(fèi)用明細(xì)等資料，進(jìn)行量與質(zhì)的綜合評(píng)審鑒定。3、不定期組織醫(yī)療專家到醫(yī)院病房檢查質(zhì)量。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常稽查時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療違規(guī)問題，立即組織相關(guān)專家到醫(yī)院的病房進(jìn)行檢查，當(dāng)場對(duì)醫(yī)療診斷和檢查、用藥、治療的合理性進(jìn)行分析“會(huì)診”，及時(shí)糾正違規(guī)行為。4、定期組織專家開展醫(yī)療違規(guī)典型案例剖析，在此基礎(chǔ)上及時(shí)召集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開會(huì)，加強(qiáng)規(guī)范服務(wù)教育，提出整改意見，防止類似問題再次發(fā)生。

為確保專家正確履行鑒定職責(zé)，人社局每年年終對(duì)醫(yī)療專家的工作情況進(jìn)行考評(píng)，以保證其鑒定的公平公正。

二、實(shí)施效果

醫(yī)療質(zhì)量專家鑒定管理制度實(shí)施以來取得了良好的效果。

一是能準(zhǔn)確及時(shí)地發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題。2011年，大豐市對(duì)市區(qū)部分定點(diǎn)醫(yī)院超定額費(fèi)用進(jìn)行了專家鑒定，共抽查住院病歷362份、處方3260份及相關(guān)費(fèi)用清單，分別從診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療的角度進(jìn)行了分析評(píng)審，準(zhǔn)確地找出了問題：有27份病歷存在重復(fù)檢查、高檔用藥情況；49份病歷用藥指征不明，用藥與醫(yī)囑不符，有濫用藥現(xiàn)象；21份病歷費(fèi)用清單與醫(yī)囑不符；2份病歷不遵循用藥指征。從鑒定評(píng)審統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，在超定額費(fèi)用的醫(yī)院，違規(guī)率最低為4%，最高達(dá)38%，其中民營醫(yī)院多于公立醫(yī)院。通過對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行進(jìn)行定性與量化分析，進(jìn)一步明確了醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)，增強(qiáng)了監(jiān)管的針對(duì)性。

二是不合理費(fèi)用得到有效控制。通過專家鑒定評(píng)審，住院費(fèi)用明顯下降。某家醫(yī)院2011年上半年醫(yī)?；颊咦≡?043人次，均次住院費(fèi)用6345.5元，與2010年同期住院2186人次、均次住院費(fèi)用5106.04元相比，分別增長39.2%、24.3%。通過開展醫(yī)療專家評(píng)審鑒定不合理醫(yī)療費(fèi)用后，該院2011年第三季度醫(yī)?；颊咦≡?557人次，均次住院費(fèi)用下降為5657.6元，下降了687.9元，下降率為12.2%。2011年，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按專家鑒定評(píng)審結(jié)果，拒付不符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用360多萬元，有效維護(hù)了基金安全。

三是減少了醫(yī)保拒付的矛盾。原來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院不合理的超定額費(fèi)用在認(rèn)定、扣減上都很困難，經(jīng)常發(fā)生矛盾。定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)為，醫(yī)療定額低，醫(yī)?？蹨p的隨意性大，依據(jù)不充分，意見紛紛?，F(xiàn)在通過醫(yī)療專家鑒定，增強(qiáng)了權(quán)威性和說服力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)可。

四是壯大了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管力量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，大豐市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象由原來2萬多人增加到現(xiàn)在的22萬多人，因編制限制，醫(yī)保經(jīng)辦人員仍然為20多人，且醫(yī)療專業(yè)只有2人。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)中的違規(guī)行為越來越隱藏，由原來的掛床住院、冒名住院、以藥換藥換物等初級(jí)違規(guī)轉(zhuǎn)變?yōu)榻档蜆?biāo)準(zhǔn)住院、濫檢查、濫用藥、小病大治、串換病種分解定額、重復(fù)檢查等醫(yī)療技術(shù)性違規(guī)，增加了監(jiān)管難度。實(shí)行醫(yī)療專家鑒定管理，不僅加強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)管力量，緩解了醫(yī)保經(jīng)辦人員不足的矛盾，而且提升了醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性和權(quán)威性，有效化解了醫(yī)保監(jiān)管中矛盾，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展有著積極促進(jìn)作用。

（大豐市人力資源和社會(huì)保障局

張遇春 朱松亞）

（本欄目責(zé)任編輯：王仁先）