呂興元 劉運良

（湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障績效分析
——基于湖南省的運行實踐

呂興元 劉運良

（湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

醫(yī)保統(tǒng)籌基金是保障職工住院和門診大病基本醫(yī)療需求的主體。湖南職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在保住院和門診大病上發(fā)揮了重要作用，取得了較好的績效。進一步提升保障績效要改革支付制度，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，加快推進醫(yī)藥衛(wèi)生配套改革。

統(tǒng)籌基金；住院；門診大病；績效

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金是職工醫(yī)保基金的主體，主要用于支付住院和門診大病醫(yī)療費，其保障能力直接決定職工醫(yī)保的整體保障績效。本文通過分析湖南歷年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出及實際效果，為深化醫(yī)保改革，提升保障績效提供參考依據(jù)。

1 統(tǒng)籌基金支出情況

1.1 統(tǒng)籌基金歷年支出

隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍持續(xù)擴大，參保人數(shù)增加，基本醫(yī)療需求因有基本保障而得到釋放，統(tǒng)籌基金支出不斷增加。從2000年—2011年底，全省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金已累計支出315.7億元（見表1）。

1.2 統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病的支出

住院醫(yī)療支出占統(tǒng)籌基金總支出的90%左右，統(tǒng)籌基金在保障住院和門診大病兩方面的支出之比維持在9：1左右（見表2）。

1.3 統(tǒng)籌基金保障在職和退休人員就醫(yī)的支出

2005-2011年，統(tǒng)籌基金在保障在職和退休人員住院和門診大病方面的支出比從4：6逐步上升到3：7。一方面，表明退休人員年老多病，符合疾病的發(fā)生規(guī)律；另一方面，表明人口年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化（見表 3）。

1.4 統(tǒng)籌基金在各級定點醫(yī)療機構(gòu)的支出

統(tǒng)籌基金在三級、二級和基層醫(yī)療機構(gòu)的支出成倒“金字塔”型，顯示由于醫(yī)療資源布局配置欠合理，參保人員就醫(yī)過度向上級醫(yī)療機構(gòu)集中（見表4）。

表1 2000-2011年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出情況

表2 2005-2011年職工（在職退休人員）醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出情況

表3 2005-2011年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在職退休人員支出情況

表4 2005-2011年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金定點醫(yī)療機構(gòu)支出情況

2 住院、門診大病保障情況

2.1 住院保障

統(tǒng)籌基金在保障職工住院醫(yī)療方面取得了顯著成效：2000年以來，累計住院近700萬人次，平均享受待遇面為9.56%，次均住院費用增長2.44倍，同期個人負擔從2001年最高33.62%下降到2011年的22.54%，降低11個百分點（見表5）。

2.2 門診大病保障

統(tǒng)籌基金累計保障門診大病患者2.8萬多人，平均人均補助2229元，個人負擔從2005年的27.67%下降到2011年的22.04%，降低5.6個百分點（見表6）。

3 小結(jié)與建議

分析顯示，湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金較好地發(fā)揮了保住院、保大病的作用，不僅保障了參保人員的基本醫(yī)療需求，而且在保障的公平性、待遇水平和醫(yī)療資源的利用上都取得較好的績效。這主要是醫(yī)療保險本身的政策和管理效應(yīng)：一方面，提高統(tǒng)籌基金支付標準，如住院起付線一直維持在醫(yī)保啟動初期的標準，逐步提高最高支付限額（目前已達到全省職工年平均工資的6倍），提高共付段的統(tǒng)籌支付比例，擴大門診大病納入統(tǒng)籌支付的范圍（從24個病種增加到35個病種）等；另一方面，探索創(chuàng)新經(jīng)辦管理，如探索參保人員住院醫(yī)療費用自負封頂機制；參與醫(yī)保藥品、醫(yī)用材料的招標配送，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療費用的監(jiān)控作用；強化定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議藥店的動態(tài)管理；積極探索實行單病種管理、總額預(yù)付結(jié)算等多種有效的費用結(jié)算方式；實施內(nèi)置材料網(wǎng)上集中招標采購和特殊病種門診用藥定點配送制度等。但是，提升統(tǒng)籌基金的保障績效不能只依靠醫(yī)療保險本身，更需要與之相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)藥流通領(lǐng)域同步改革和協(xié)調(diào)配合，否則，醫(yī)療保險的政策、管理效應(yīng)就會遞減。鑒于此，擬提出以下建議：

表5 2000-2011年湘職工醫(yī)保住院保障情況

表6 2005-2011年湘職工醫(yī)保門診特殊慢性病保障情況

3.1 完整系統(tǒng)地推進醫(yī)療保險支付制度改革

在對醫(yī)療服務(wù)合理分類的前提下，抓住總額預(yù)算、支付方式和結(jié)算辦法三個環(huán)節(jié)，變按項目付費為按總額預(yù)付、按病種、人頭、服務(wù)單元等多種付費方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本。充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦的團購優(yōu)勢，引入談判機制，逐步實現(xiàn)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標準和服務(wù)質(zhì)量要求，推動醫(yī)療機構(gòu)降價提效，減少醫(yī)保支付不合理、無效的費用。

3.2 完善支付政策，引導(dǎo)參保人員合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)

醫(yī)保支付政策進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，鼓勵使用中醫(yī)藥服務(wù)，引導(dǎo)參保人員常見病、小病下沉基層，促進分級診療制度形成。

3.3 建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)

[1]王東進.把提升保障績效放到更加突出的位置[J].中國醫(yī)療保險,2011, 32 (5):6-9.

[2]“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案(國發(fā)[2012]11號)[E].2012.療費用增長的制約機制

制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并分解到定點醫(yī)療機構(gòu)，將醫(yī)療機構(gòu)次均(病種)醫(yī)療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入醫(yī)保分級評價體系。

3.4 強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

加強協(xié)議管理和分級管理，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，制止開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等行為。嚴格基本醫(yī)保藥品目錄使用率及自費藥品控制率等指標考核。加大對騙保欺詐行為的處罰力度。

3.5 推進醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化和布局調(diào)整

科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確省、市、縣級衛(wèi)生資源配置標準。鼓勵各地整合轄區(qū)內(nèi)檢查檢驗資源，促進大型設(shè)備資源共建共享。加強醫(yī)療服務(wù)體系薄弱環(huán)節(jié)建設(shè)，優(yōu)先支持基層以及老少邊窮等醫(yī)療資源缺乏地區(qū)發(fā)展。

3.6 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力

繼續(xù)支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)。進一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥行為。建立健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進基層首診負責制試點，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診量占門急診總量的比例。

Hunan Medical Insurance for Urban Workers, and Safeguard of Fund Performance Analysis

Xingyuan Lv, Yunliang Liu (Hunan Medical and Occupational Injury and Maternity Insurance Association , Changsha ,410004)

Medical insurance fund is to protect workers in inpatient and outpatient serious basic medical needs of the body. Hunan employee medical insurance fund in the security inpatient and outpatient serious plays an important role, obtains better performance. To further enhance the security performance need to deepen the reform of payment system, strengthen the supervision of medical service, accelerate advance medical reform.

pooling funds, hospitalization, outpatient serious, achievents

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.7

2012-4-9

呂興元，湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會會長，主要研究方向：社會保障理論與政策研究。