本刊記者/劉允海

盡快實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是大勢所趨
——訪全國政協(xié)社會和法制委員會副主任、中國醫(yī)療保險研究會會長王東進

本刊記者/劉允海

實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化管理，是完善醫(yī)保制度、體現(xiàn)社會公平、提高管理效率和保障績效的客觀要求，是廣大人民群眾和社會各界普遍關注的熱點問題。故此，本刊記者走訪了正在參加“兩會”的全國政協(xié)社會和法制委員會副主任、中國醫(yī)療保險研究會會長王東進，特地請他談談對這個問題的看法。

記者：王主任您好！今年新醫(yī)改將步入新的發(fā)展階段，您認為當前推進基本醫(yī)療保險制度建設最為緊迫的任務是什么？

王東進：“十二五”時期，我國基本醫(yī)療保險制度建設要進一步轉變發(fā)展方式，即轉向內涵式發(fā)展。其主要特征是更加注重體制機制的創(chuàng)新和管理服務的提升，實現(xiàn)由人人享有基本醫(yī)療保障向人人公平享有基本醫(yī)療保障轉變。當務之急是要毫不遲疑地加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐，這樣既可增強制度的公平性，又可提高管理和基金使用效率，符合醫(yī)療保險的客觀規(guī)律，不啻是完善制度、實現(xiàn)公正和諧醫(yī)保的不二良策。

記者：您一直高度關注醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題，并做了大量深入細致的調查研究。您認為當前城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設有什么弊端？

王東進：中國基本醫(yī)療保險形成目前城鄉(xiāng)制度分設、管理分割、資源分散的“三分”格局，既有其歷史的必然性，也有其歷史的局限性。我們應該用歷史唯物主義的態(tài)度加以審視和對待，實事求是總結經(jīng)驗，求真務實向前看。

隨著改革的深化和事業(yè)的發(fā)展，基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)“三分”格局弊端日益突顯，不但增加了醫(yī)保的管理成本，損害了管理效率，給城鄉(xiāng)居民帶來諸多不便，而且固化了城鄉(xiāng)二元結構，對體現(xiàn)制度公平、促進社會和諧，造成了嚴重障礙和負面影響。突出表現(xiàn)是“三個重復”和“三個不利于”。

“三個重復”：一是居民重復參保。當前，各地普遍存在著城鄉(xiāng)居民重復參保的現(xiàn)象。特別是農民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、在城鎮(zhèn)就讀的農村學生、被征地農民等人群的重復參保問題非常突出。據(jù)調查，重復參保率一般都在10%-15%左右，有些地方甚至超過30%。二是財政重復補貼。全國重復參保的人數(shù)如果按10%-15%估算，一年財政的無效補貼就是240-360億元左右（今年城鄉(xiāng)參保居民人均財政補貼為240元）。三是重復建設經(jīng)辦機構和信息系統(tǒng)?，F(xiàn)有的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保信息系統(tǒng)略加擴容和調整即可容納新農合對網(wǎng)絡信息系統(tǒng)建設的需求。又在全國范圍內建設一套新農合信息系統(tǒng)，則是極大的浪費。據(jù)廈門市介紹，再建一套新農合信息系統(tǒng)，一個市需要投入約6000-8000萬元（不包括每年的維護費用）。全國600多個市，2000多個縣，耗資之巨，實實令人痛惜！

“三個不利于”：一是不利于體現(xiàn)制度的公平性。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分設，強化了城鄉(xiāng)戶籍觀念，固化了二元社會結構，同一地區(qū)的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌層次、就醫(yī)選擇、保障范圍、待遇水平等因戶籍不同而存在明顯差異，不能很好地體現(xiàn)社會保險制度的公平性。二是不利于人力資源的流動。隨著我國城鎮(zhèn)化快速推進，人力資源在城鄉(xiāng)間的流動加快，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度不貫通，信息不共享，管理不統(tǒng)一，造成從業(yè)人員醫(yī)療保險關系難以接續(xù)，待遇無法銜接。三是不利于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分別由不同部門管理和經(jīng)辦，無法統(tǒng)籌謀劃制度的長遠發(fā)展，無法統(tǒng)一掌控制度運行，也無法科學評估保障的真實績效，無疑會增加體制成本，造成社會資源的嚴重浪費。

記者：您認為當前加快推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是否可行？

王東進：加快推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，不僅是上有所示，下有所為，事有所需，人有所盼。也就是說，是大勢所趨，人心所向，理應順勢而為。我認為統(tǒng)籌有基礎、有條件，統(tǒng)籌的時機已經(jīng)成熟。概括地講，就是具備了“四個基礎”：

一是法律基礎?！渡鐣ｋU法》已將新農合納入基本醫(yī)療保險的范疇，并明確規(guī)定：國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作。由社會保險行政部門統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)醫(yī)保是貫徹落實《社會保險法》的必然要求。

二是制度基礎?！靶罗r合”已經(jīng)由初始階段的“農民合作醫(yī)療制度”嬗變?yōu)榕c城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度相同的社會保險制度，即在制度框架、籌資方式、保障水平、運行機制、管理服務等方面，都具有高度的“同質性”，為推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定了制度基礎。

三是思想基礎。推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，中央有要求，地方有需求。廣大群眾反映尤為強烈，希望通過一體化管理獲得更便捷、優(yōu)質的服務。

四是工作基礎。全國已有天津、重慶、寧夏、青海、兵團等5個省級行政區(qū)、41個地級市和162個縣(區(qū)、市)開展了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一劃歸社保部門管理，取得了顯著成效：不但規(guī)避了“三個重復”，而且降低了管理成本，提高了效率。調查數(shù)據(jù)顯示，一個中等城市一年節(jié)省的管理費至少是50萬元至100萬元。更重要的是，增強了制度的公平性，提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，適應了人員流動，有效發(fā)揮了醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)督制約作用，也促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

記者：您認為當前推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌面臨的主要問題是什么？

王東進：當前，影響甚至阻礙醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、實現(xiàn)一體化管理進程的主要問題有兩個：

一是認識上的誤區(qū)。最突出的是囿于門戶之見的“三論”，即：“窮幫富”論、“獨特優(yōu)勢”論和“一手托兩家”論。所謂“窮幫富”論，就是說城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費水平比農村居民高，實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后會出現(xiàn)新農合基金補貼城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的現(xiàn)象。實際上，一些實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，仍將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金分賬運行；還有一些地區(qū)基金雖并賬運行，但居民已打破戶籍界限，按照“一制多檔”的形式參加基本醫(yī)保，根本不存在“窮幫富”的問題。所謂“獨特優(yōu)勢”論，是強調相關業(yè)務部門懂得醫(yī)療專業(yè)知識，具有獨特優(yōu)勢。讓其“一手托兩家”，既管醫(yī)療，又管醫(yī)保，可以“一舉兩得”。須知醫(yī)療和醫(yī)保是兩個不同的領域，醫(yī)療方面是內行，醫(yī)保方面不一定是內行。更重要的是，建立獨立于醫(yī)療服務提供體系之外的醫(yī)療保險制度，并通過“第三方付費”等制度安排和機制性舉措，對醫(yī)療提供方實行有效的監(jiān)督制約，促其降低成本，提高服務質量和效率，抑制醫(yī)療費用不合理增長，是國際通行做法。我國計劃經(jīng)濟時期的管理體制早已證明“一手托兩家”并非優(yōu)勢，恰恰是監(jiān)督制約機制的缺失，結果不但醫(yī)保沒管好，而且還影響了相關業(yè)務部門集中精力去抓醫(yī)療衛(wèi)生。

二是不恰當?shù)男姓深A。毋庸諱言，在推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，確實存在不恰當?shù)男姓深A問題。如果各部門都積極支持地方探索，統(tǒng)籌步伐會快得多，形勢會好得多。

記者：如您所言，各地醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的進展很不平衡，方式也不盡相同。您對推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步驟、方式有什么考慮嗎？

王東進：醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌代表著我國基本醫(yī)療保障制度建設的歷史趨勢，是改革的必然要求。應在總結各地實踐經(jīng)驗的基礎上，盡快在國家層面出臺醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化管理的指導意見，明確統(tǒng)籌的基本原則、主要內容、管理主體、實施步驟和時限要求。

實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌可以采取“三步走”的方式。第一步，整合管理資源，實現(xiàn)一體化管理；第二步實現(xiàn)行政管理的統(tǒng)一；第三步實現(xiàn)制度融合——可以在基本制度框架統(tǒng)一的前提下，采取“一制多檔”的形式，打破城鄉(xiāng)戶籍，允許居民根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況自主選擇參保的檔次，享受相應的保障待遇，實現(xiàn)制度的統(tǒng)一性與靈活性、公平性與可選擇性的有機結合。

總之，醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化管理宜早決斷，不應再拖。早統(tǒng)籌，早主動，早受益；越拖越被動，越拖損失越大。一旦釀成“路徑依賴”或“利益固化”，勢必“積重難返”，后患無窮。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。這些地區(qū)的實踐表明：醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不僅是必要的，而且具有普遍可行性，地區(qū)之間的經(jīng)濟差距不是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制約因素，西部能做到的，東部、中部也能夠做到，關鍵在于有沒有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念和決策。先行地區(qū)的成功實踐，為全國范圍的醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)揮著示范帶動效應和路徑引導作用。

應當形成這樣的共識：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保發(fā)展已經(jīng)不可逆轉，早行動早主動，晚行動則被動，早行動將直接帶來公平與效率，晚行動將繼續(xù)付出昂貴的代價并會釀成社會風險。因此，加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，促使這一制度由現(xiàn)實中的“三險一助”走向“二險一助”，最終邁向“一險一助”，已經(jīng)成為深化這一制度改革刻不容緩的歷史任務。