趙 斌

（美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)彭博公共衛(wèi)生學(xué)院 巴爾的摩 21205）

基于風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)的荷蘭醫(yī)保調(diào)劑金制度

趙 斌

（美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)彭博公共衛(wèi)生學(xué)院 巴爾的摩 21205）

為應(yīng)對(duì)碎片化制度下風(fēng)險(xiǎn)選擇參保導(dǎo)致的基金崩潰，荷蘭于1990年代建立了基于風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)的醫(yī)保調(diào)劑金制度。荷蘭風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度將事前保費(fèi)再分配和事后費(fèi)用調(diào)劑相結(jié)合，在緩解醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)選擇行為、解決醫(yī)療服務(wù)公平供給、保障個(gè)人自主參保權(quán)利和科學(xué)有效支付費(fèi)用、調(diào)整不同基金運(yùn)行情況等方面取得了一定效果。

荷蘭；醫(yī)療保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金

1 醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金建立的背景

二戰(zhàn)結(jié)束后，荷蘭不斷擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，通過(guò)貼補(bǔ)丁的方式將未覆蓋人群納入保障體系。如1957年頒布的普遍老年年金法案（General Old Age Pensions Act），為依照1947年該法案領(lǐng)取養(yǎng)老金的老年退休人群建立了獨(dú)立的老人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，強(qiáng)制收入低于一定水平的老年人必須參加。不過(guò)，醫(yī)療保險(xiǎn)貼片式的發(fā)展，形成了醫(yī)保立法的碎片化，各種醫(yī)保法案林立且混亂，制度缺乏統(tǒng)一發(fā)展方向。

1964年新疾病基金法（sickness funds act,ZFW）試圖整合碎片化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但構(gòu)建的新醫(yī)保制度仍為三元結(jié)構(gòu)：覆蓋特定就業(yè)人群的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、覆蓋老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和覆蓋不適格人群的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。新醫(yī)保制度允許國(guó)民選擇保險(xiǎn)計(jì)劃，導(dǎo)致參保者出現(xiàn)一定的風(fēng)險(xiǎn)選擇傾向：年輕人（風(fēng)險(xiǎn)水平較低群體）出于保費(fèi)考慮，大量參加私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)；原本獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋的老年人和其他風(fēng)險(xiǎn)程度較高人群被納入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，導(dǎo)致強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃基金支付壓力快速上升，政府財(cái)政補(bǔ)貼也不斷增加，最終導(dǎo)致整個(gè)計(jì)劃于1986年崩潰。在這一背景下，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度成為荷蘭政府解決上述問(wèn)題的舉措之一。

1990-1992年，新建立的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度只包含事后費(fèi)用調(diào)劑部分，是一個(gè)簡(jiǎn)單依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出事后調(diào)劑的制度。這種事后調(diào)劑金在實(shí)踐中逐漸被證明不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金效率的提高，特別是其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金產(chǎn)生不利于成本控制的激勵(lì)。經(jīng)過(guò)論證和試點(diǎn)，一種新的基于有管理的競(jìng)爭(zhēng)理論和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)開(kāi)發(fā)的調(diào)劑金制度，又稱(chēng)風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)機(jī)制（risk equalization system）于1993年正式建立，新風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度將事前保費(fèi)再分配和事后補(bǔ)償相結(jié)合。這一基于風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)的調(diào)劑金制度一直沿用至今，其多年來(lái)的改革主要在事前保費(fèi)調(diào)劑金計(jì)算因子的完善及調(diào)劑比重的調(diào)整。

2 醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金運(yùn)行機(jī)制

2.1 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的運(yùn)行方式

2.1.1 事前保費(fèi)再分配

事前保費(fèi)“再分配”，是指在新的財(cái)務(wù)周期開(kāi)始之前，將全國(guó)所有健康保險(xiǎn)基金的大部分保費(fèi)收入在所有基金之間重新分配。2006年荷蘭醫(yī)療保障改革后（見(jiàn)圖），強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入被劃分為以參保人收入為基數(shù)的收入相關(guān)保費(fèi)（Incomerelated Contributions）、定額保費(fèi)（nominal premium ）和政府相應(yīng)人群補(bǔ)貼3部分。其中，定額保費(fèi)由個(gè)人直接向其選擇的健康保險(xiǎn)基金繳納，保費(fèi)數(shù)額與參保人收入無(wú)關(guān)，由其選擇的健康保險(xiǎn)基金決定。收入相關(guān)保費(fèi)，由雇主依法扣除雇員6.5%的應(yīng)稅收入作為保費(fèi)，并代交于稅收和海關(guān)部門(mén)，直接進(jìn)入中央健康保險(xiǎn)基金（health insurance fund）。政府補(bǔ)貼部分則直接進(jìn)入中央風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)基金，即風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金基金池。一般來(lái)說(shuō)，健康保險(xiǎn)基金50%的資金來(lái)源于定額保費(fèi)，其余50%來(lái)自收入相關(guān)保費(fèi)和政府補(bǔ)貼。

中央健康保險(xiǎn)基金按照約定的事前保費(fèi)計(jì)算方式計(jì)算各健康保險(xiǎn)基金的保費(fèi)份額，并將其分配到各個(gè)私營(yíng)保險(xiǎn)公司，完成事前保費(fèi)再分配。從事前保費(fèi)再分配的流程看，每年10月份，調(diào)劑金管理部門(mén)決定下一年度的事前保費(fèi)再分配。具體步驟如下：

（1）政府根據(jù)獨(dú)立研究機(jī)構(gòu)——荷蘭經(jīng)濟(jì)預(yù)測(cè)局（Netherland bureau for economic policy analysis，CPB）的相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)下一年度的醫(yī)療費(fèi)用總支出，這一數(shù)字被稱(chēng)為宏觀預(yù)算（macro budget）。在宏觀預(yù)算的基礎(chǔ)上，相關(guān)部門(mén)決定下一年度強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的繳費(fèi)率。

（2）政府根據(jù)相關(guān)主體反饋的信息，預(yù)測(cè)每個(gè)健康保險(xiǎn)基金的參保人數(shù)量和相應(yīng)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)情況，并按照個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)情況所處的分組人頭費(fèi)分組，加總獲得個(gè)體相應(yīng)的人頭費(fèi)。

（3）由于參保者可以自由更換保險(xiǎn)人，因此在每年重新選擇保險(xiǎn)人進(jìn)程結(jié)束后，相關(guān)部門(mén)才會(huì)依據(jù)各健康保險(xiǎn)基金的實(shí)際參保人數(shù)將個(gè)體相應(yīng)的人頭費(fèi)加總，撥付給健康保險(xiǎn)基金。

2.1.2 事后費(fèi)用調(diào)劑

從理論上看，完美的事前保費(fèi)再分配機(jī)制才能保證各健康保險(xiǎn)基金處于平均風(fēng)險(xiǎn)水平，但是，由于事前保費(fèi)再分配使用的醫(yī)療費(fèi)支出預(yù)測(cè)公式精確度有限，要求健康保險(xiǎn)基金對(duì)由于預(yù)測(cè)公式粗糙導(dǎo)致的赤字承擔(dān)責(zé)任，必將激勵(lì)各健康保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)逆選擇，違背制度設(shè)計(jì)初衷。因此，荷蘭設(shè)計(jì)了多種事后費(fèi)用調(diào)劑機(jī)制彌補(bǔ)這一缺陷。

第一種是事后平準(zhǔn)機(jī)制（retrospective equalization）。其要求健康保險(xiǎn)基金將事前保費(fèi)再分配預(yù)測(cè)的個(gè)人所需費(fèi)用支出與實(shí)際個(gè)人醫(yī)療費(fèi)支出差額的一定比例匯入特定風(fēng)險(xiǎn)池中，全國(guó)所有健康保險(xiǎn)基金每期期末平等分享這一風(fēng)險(xiǎn)池，政府不對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)池提供補(bǔ)貼。

第二種是高風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)機(jī)制（high－risk equalization）。這是一種特殊的事后費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，要求每個(gè)健康保險(xiǎn)基金將所獲全部基金收入的一定比例匯入特定基金池，事后所有健康保險(xiǎn)基金平等分享該基金池。

第三種是回顧性補(bǔ)償（retrospective compensation）。 其要求每個(gè)健康保險(xiǎn)基金將其事前保費(fèi)再分配所獲得資金與其實(shí)際支出差額的一定比例匯入特定風(fēng)險(xiǎn)池，用以彌補(bǔ)健康保險(xiǎn)基金赤字。

1991-1995年間，事后費(fèi)用調(diào)劑機(jī)制主要使用事后平準(zhǔn)機(jī)制和回顧性補(bǔ)償機(jī)制兩種。此后，隨著風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金計(jì)算公式的逐步改進(jìn)和日益科學(xué)，從1996年開(kāi)始，荷蘭允許各健康保險(xiǎn)基金自主設(shè)定保費(fèi)，同時(shí)，政府開(kāi)始細(xì)化事后費(fèi)用調(diào)劑方式，將事后調(diào)劑項(xiàng)目細(xì)分為若干亞項(xiàng)，包括醫(yī)院固定支出、醫(yī)院可變支出、其他醫(yī)療支出、專(zhuān)科醫(yī)療支出等（見(jiàn)表）。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的管理

荷蘭健康保險(xiǎn)基金理事會(huì)（health care insurance board，CVZ）負(fù)責(zé)管理中央健康保險(xiǎn)基金,其職責(zé)包括：從各個(gè)健康保險(xiǎn)基金收集數(shù)據(jù)和管理資金流動(dòng)；從各個(gè)健康保險(xiǎn)基金收集必需信息，如個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用支出，各基金中進(jìn)入門(mén)診藥品成本相關(guān)組（outpatient pharmacy-based costs groups,PCGS）和住院疾病治療成本相關(guān)組（inpatient diagnostic costs groups，DCGS）的數(shù)目等。此外，每年還要檢視和改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制，決定是否依據(jù)新疾病的出現(xiàn)或特定疾病治療費(fèi)用的改變納入新的調(diào)整因子等。

為保證風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的順利運(yùn)行，荷蘭政府還建立了由衛(wèi)生部、健康保險(xiǎn)基金理事會(huì)、荷蘭健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（Dutch insurers association,ZN）、各健康保險(xiǎn)基金以及獨(dú)立研究機(jī)構(gòu)相關(guān)人員組成的專(zhuān)業(yè)技術(shù)部門(mén)。該部門(mén)的工作包括：定期召開(kāi)會(huì)議，討論風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金相應(yīng)課題，對(duì)進(jìn)一步改進(jìn)調(diào)劑金機(jī)制提出建議；接受各健康保險(xiǎn)基金對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金計(jì)算方法和功能的申訴；依據(jù)各健康保險(xiǎn)基金反映的問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)整改。

每年8月、9月和10月，衛(wèi)生部在與荷蘭健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)協(xié)商后，將決定是否調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，是否納入新的調(diào)整因子，并決定下一年度宏觀預(yù)算的大小以及下一年度的事后費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制等。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的調(diào)整因子

1991年風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度剛建立時(shí)，荷蘭主要依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支出的歷史情況和前幾年各健康保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支出情況計(jì)算調(diào)劑金，且計(jì)算以保險(xiǎn)基金為單位而非個(gè)人。1992年風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度引入年齡和性別兩個(gè)變量，但只被用于預(yù)測(cè)宏觀預(yù)算的20%，其余80%仍依據(jù)歷史醫(yī)療費(fèi)用支出測(cè)算。1993年起，歷史醫(yī)療費(fèi)用支出變量被放棄，宏觀預(yù)算的預(yù)測(cè)完全依賴(lài)于年齡和性別兩個(gè)變量。1995-1998年荷蘭引入城市化和收入兩個(gè)變量。2000-2001年，歷史醫(yī)療費(fèi)用支出被重新引入，但2003年再次被放棄。2002年門(mén)診藥品成本相關(guān)組（依照門(mén)診特定情況下處方藥的使用情況和價(jià)格預(yù)測(cè)基金支出）作為估計(jì)個(gè)體門(mén)診費(fèi)用支出的調(diào)整因子，2004年住院疾病治療成本相關(guān)組（依據(jù)住院疾病相應(yīng)治療成本估算住院支出）作為估計(jì)個(gè)體住院費(fèi)用支出的調(diào)整因子也被引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。

就具體的調(diào)整因子來(lái)看，（1）年齡和性別是所有建有醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度國(guó)家必然采用的調(diào)整因子，其主要區(qū)別為年齡分組的數(shù)目情況。荷蘭將年齡分為0-4歲，5-9歲，10-14歲，15-19歲，20-24歲，25-29歲，30-34歲，35-39歲，40-44歲，45-49歲，50-54歲，55-59歲，60-64歲，65-69歲，70-74歲，75-79歲，80-84歲，85-89歲和90歲以上共19個(gè)分組，相應(yīng)年齡分組對(duì)應(yīng)不同定額人頭費(fèi)。（2）歷史醫(yī)療費(fèi)用支出作為預(yù)測(cè)因子，荷蘭只在1991-1992年和2000-2002年使用過(guò)。不過(guò)，1991-1992年所使用的歷史醫(yī)療費(fèi)用支出因子是用來(lái)預(yù)測(cè)基金水平上的未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用支出，2000-2002年使用的歷史醫(yī)療費(fèi)用支出因子指的是個(gè)體層面的歷史醫(yī)療費(fèi)用支出。（3）城市化因子被按照郵政編碼分為10個(gè)分組，不同城市化水平分組對(duì)應(yīng)不同的定額人頭費(fèi)。（4）1995和1998年使用的收入和殘疾狀況因子僅指代收入狀況，1999年才引入雇傭和社會(huì)保障狀態(tài)，2005年又依據(jù)雇傭狀況、社會(huì)保障狀況、收入水平和年齡分組分為25個(gè)組，相應(yīng)分組對(duì)應(yīng)不同定額人頭費(fèi)。（5）門(mén)診藥品成本相關(guān)組因子是預(yù)測(cè)個(gè)體門(mén)診費(fèi)用需求的調(diào)整因子，2002年有12種疾病被納入分組，2006年又有5種新的疾病被納入，每個(gè)疾病對(duì)應(yīng)不同定額人頭費(fèi)。（6）住院疾病治療成本相關(guān)組因子是預(yù)測(cè)個(gè)體住院費(fèi)用支出的調(diào)整因子，2007年荷蘭共使用了13種疾病分組，每種分組對(duì)應(yīng)不同定額人頭費(fèi)。

表 荷蘭醫(yī)?；鹗潞筚M(fèi)用補(bǔ)償方法使用概況（1996-2005年）

3 醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的制度評(píng)價(jià)

從現(xiàn)有關(guān)于荷蘭醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度運(yùn)行效果的研究來(lái)看，普遍持正面評(píng)價(jià)。認(rèn)為其在緩解醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)選擇行為、解決醫(yī)療服務(wù)公平供給、保障個(gè)人自主參保權(quán)利和科學(xué)有效支付費(fèi)用、調(diào)整不同基金運(yùn)行情況等方面取得了良好效果，是競(jìng)爭(zhēng)型醫(yī)療保險(xiǎn)體系中不可或缺的機(jī)制設(shè)計(jì)。根據(jù)荷蘭衛(wèi)生部、統(tǒng)計(jì)部門(mén)以及經(jīng)濟(jì)合作組織的相關(guān)數(shù)據(jù)，2002、2004年新的調(diào)整因子引入后，荷蘭醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度從年均10%以上下降到10%以下。

當(dāng)然限于技術(shù)等方面的原因，荷蘭醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度也存在一些問(wèn)題：（1）調(diào)劑金計(jì)算所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)仍需進(jìn)一步改進(jìn)。由于醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的計(jì)算極度依賴(lài)數(shù)據(jù)積累，數(shù)據(jù)的完善程度決定了相應(yīng)調(diào)劑金份額確定的精確程度。如風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金所采用的DCGs和PCGs計(jì)算方法為費(fèi)率（應(yīng)）分組方式，相應(yīng)分組的定價(jià)調(diào)整依賴(lài)于各年度相應(yīng)疾病或疾病組臨床數(shù)據(jù)的積累。（2）荷蘭醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度也遇到了幾乎所有國(guó)家調(diào)劑金制度都遇到的調(diào)劑精確度問(wèn)題。出于可操作性和運(yùn)行成本考慮，現(xiàn)行調(diào)劑金預(yù)測(cè)方法的精確性有限，并不能完全實(shí)現(xiàn)按照個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)程度核定保費(fèi)，也就無(wú)法達(dá)到完全風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整這一避免保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)選擇行為的臨界條件，從而產(chǎn)生各種不良動(dòng)機(jī)。

[1]Sch fer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé W and van Ginneken E. The Netherlands: Health system review[R]. Health Systems in Transition, 2010;12(1):1-229.

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[4] VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Jaarverslag 2009. Den Haag: VWS,2010.

Risk Adjustment Mechanism Based on Risk Equalization Spirit in Dutch Health Insurance

Bin Zhao (Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University , Baltimore 21205)

In response to funding collapse by risk to insured under fragmentation system, 1990, Dutch established risk adjustment system which based on trued risk. The Dutch risk adjustment system will advance premium redistribution and afterwards combined cost adjust, to alleviate the medical insurance risk choice behavior, solve the medical service fair supply, protecting the personal independent ginseng protect rights and scienti fi c and effective adjustment pay, different fund operational aspects has obtained the certain effect.

nederland, health insurance, risk adjustment mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-67-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.18

2012-7-26

趙斌，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生政策和管理系博士研究生，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。

(本欄目責(zé)任編輯：趙永生)