韋樟清 宋建華 張勁妮 官孝熙

（1福建師范大學(xué)公共管理學(xué)院，福州，350108; 2福建省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，福州，350003; 3福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心, 福州,350001）

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品談判機(jī)制的系統(tǒng)性思考

韋樟清1宋建華2張勁妮3官孝熙2

（1福建師范大學(xué)公共管理學(xué)院，福州，350108;2福建省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，福州，350003;3福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心, 福州,350001）

建立醫(yī)保藥品談判機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)的需要，也是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在要求。為促進(jìn)科學(xué)、完善的談判機(jī)制的形成，有必要從目標(biāo)、主體、內(nèi)容、流程、監(jiān)督與評(píng)估等方面對(duì)醫(yī)保藥品談判機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)梳理。為建立醫(yī)保藥品談判的長(zhǎng)效機(jī)制，還應(yīng)處理好藥品談判機(jī)制與招標(biāo)采購(gòu)的關(guān)系，解決好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)與約束問題，明確談判主體地位，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。

醫(yī)療保險(xiǎn)；藥品；談判機(jī)制

2009年11月，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部和人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合下發(fā)《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》(發(fā)改價(jià)格[2009]2844號(hào))，明確要求積極探索建立醫(yī)藥費(fèi)用供需雙方談判機(jī)制。建立醫(yī)保藥品談判機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)的需要，也是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在要求，更有助于消除當(dāng)前的藥價(jià)虛高。不過，由于藥品談判機(jī)制在我國(guó)尚處探索階段，各地出現(xiàn)了“雷聲大、雨點(diǎn)小”及難以推進(jìn)等問題。因此，有必要從目標(biāo)、主體、內(nèi)容及流程等方面對(duì)藥品談判機(jī)制系統(tǒng)梳理，以促進(jìn)科學(xué)、完善的談判機(jī)制的形成。

1 談判目標(biāo)

從醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)角度來看，藥品談判目標(biāo)包括:（1）在藥品成本核算基礎(chǔ)上，通過與藥品提供方談判，控制進(jìn)入醫(yī)院藥品成本，解決藥品價(jià)格虛高問題;（2）通過談判使療效較好的藥品以較低的價(jià)格進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是通過談判將特效昂貴藥品以較低價(jià)格納入保障范圍，提高被保險(xiǎn)人用藥水平;（3）通過談判，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，激勵(lì)藥品提供方研發(fā)新藥，促進(jìn)藥品創(chuàng)新和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)談判的目標(biāo)并不局限于藥品價(jià)格，而是多層次的目標(biāo)體系，具體包括最高期望目標(biāo)、實(shí)際需求目標(biāo)、可接受目標(biāo)以及最低目標(biāo)等。同時(shí)，談判目標(biāo)的設(shè)定也應(yīng)根據(jù)具體醫(yī)藥企業(yè)、藥品特效、市場(chǎng)需求、專家評(píng)估結(jié)果而異，并遵循合法、合理及實(shí)用性等原則。

2 談判主體

人力資源社會(huì)保障部在2009年8月醫(yī)保藥品目錄調(diào)整方案中就指出，要積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。因此，就藥品談判機(jī)制而言，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)擁有主體話語權(quán)。

由圖可以看到，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為藥品談判主體，應(yīng)成立醫(yī)保藥品談判小組落實(shí)談判內(nèi)容。談判小組由談判管理、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜覙?gòu)成，談判小組的權(quán)責(zé)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)在談判中也可以發(fā)揮資料收集、情報(bào)研究及企業(yè)情況篩選等作用。

3 談判內(nèi)容

3.1 藥品范圍

《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》(人社部發(fā)[2009]159號(hào))指出，應(yīng)組織社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商，對(duì)臨床療效確切有重大創(chuàng)新價(jià)值但價(jià)格昂貴可能對(duì)基金產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的部分藥品品種及其費(fèi)用支付方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行談判。所以，此類藥品為首選和重點(diǎn)。

需要納入談判的藥品還包括（1）醫(yī)保目錄外原創(chuàng)獨(dú)家藥品。此類藥品由于沒有競(jìng)標(biāo)對(duì)象，無法通過藥品招標(biāo)采購(gòu)，但可通過談判機(jī)制引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）在醫(yī)保目錄藥品使用過程中需求大幅增長(zhǎng)的藥品。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)、稽查系統(tǒng)等統(tǒng)計(jì)近年藥品使用量、費(fèi)用較大的藥品，對(duì)正常需求大幅增長(zhǎng)的藥品，通過談判，依據(jù)“薄利多銷”等原則，適當(dāng)降低藥品價(jià)格；對(duì)非正常原因大幅增長(zhǎng)的藥品，則應(yīng)通過談判適當(dāng)提高藥品自付比例，控制不正常增長(zhǎng)。（3）低價(jià)用量大的藥品。通過談判，可以有效避免當(dāng)前藥品招標(biāo)采購(gòu)或掛網(wǎng)銷售中出現(xiàn)的不合理漲價(jià)、“一招就死”及換包裝提價(jià)等問題。

3.2 藥品讓利方式

諸多學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)保藥品談判核心內(nèi)容是藥品價(jià)格和分擔(dān)機(jī)制，但本文認(rèn)為，藥品談判在我國(guó)尚處探索階段，談判內(nèi)容應(yīng)根據(jù)雙方意愿和目標(biāo)適當(dāng)放寬。降低藥價(jià)是談判的重要標(biāo)的，但不是唯一標(biāo)的。降價(jià)的表現(xiàn)形式可以多樣，可以直接降價(jià)，也可以通過醫(yī)療救助等間接降價(jià)，還可以拿出一部分資金為患者開展健康教育、健康管理以及各種公益事業(yè)。此外，醫(yī)藥企業(yè)讓利程度、醫(yī)保給付比例、藥品品質(zhì)、銷售量、配送方式、獎(jiǎng)懲措施等也應(yīng)納入到談判范圍。

3.3 藥品定價(jià)機(jī)制

定價(jià)機(jī)制是藥品談判的關(guān)鍵。有學(xué)者曾提出3種定價(jià)機(jī)制：（1）財(cái)務(wù)利用的定價(jià)機(jī)制，即制定價(jià)格與用量合同，藥品的價(jià)格與用量有關(guān)，按市場(chǎng)份額目標(biāo)給予折扣，其實(shí)際上是一種利潤(rùn)分擔(dān)合同。（2）以結(jié)果為基礎(chǔ)的定價(jià)機(jī)制，根據(jù)治療反應(yīng)和結(jié)果采取不同的補(bǔ)償價(jià)格。（3）以風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的定價(jià)機(jī)制，根據(jù)患者的治療指征、治療史和風(fēng)險(xiǎn)因素采用不同的補(bǔ)償價(jià)格，其實(shí)際上是按照績(jī)效，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥企簽訂風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的合同。這3種定價(jià)機(jī)制可以在談判中根據(jù)談判雙方的意愿進(jìn)行選擇。此外，藥品談判的結(jié)果是將藥品納入醫(yī)保目錄，還是通過定期談判的形式確定費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制并適時(shí)調(diào)整，通過量?jī)r(jià)變動(dòng)設(shè)定具體報(bào)銷比例等也可以通過談判確定。

圖 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品談判主體運(yùn)作流程

4 談判流程

醫(yī)保藥品談判的流程是談判主體為實(shí)現(xiàn)談判目標(biāo)而制定的科學(xué)的談判業(yè)務(wù)體系和工作程序。一個(gè)規(guī)范的談判流程可以有效實(shí)現(xiàn)談判目的，約束談判過程，維護(hù)談判主體利益，因此談判流程設(shè)計(jì)的科學(xué)性至關(guān)重要。一般來說，醫(yī)保藥品談判流程可以分為準(zhǔn)備階段、談判過程、執(zhí)行階段和評(píng)估反饋階段。

在準(zhǔn)備階段，應(yīng)做好4個(gè)方面的工作：（1）篩選藥品和確定企業(yè)，遵循公平公正、公開透明的原則，防止尋租。（2）收集談判信息，這是準(zhǔn)備工作的關(guān)鍵一環(huán)，談判情報(bào)收集越全面對(duì)談判的開展越有利，其不僅是了解對(duì)方的手段，更是掌控談判過程的前提。藥品談判信息的收集集中在藥品成本、行業(yè)信息、對(duì)方可能提出的要求等方面。（3）談判前的目標(biāo)確定，這是指導(dǎo)談判的核心，談判目標(biāo)要分層次，目標(biāo)的確定也要合理、實(shí)用。（4）談判人員的選擇，可以通過建立專家?guī)斐檫x，談判專家應(yīng)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、談判、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多方專業(yè)背景。

在談判階段，主要做好兩方面工作：（1）預(yù)談判。不僅有利于營(yíng)造禮貌尊重、自然輕松、友好合作的氛圍，也能起到接觸摸底的作用。（2）報(bào)價(jià)磋商。這個(gè)階段，談判技巧的應(yīng)用十分重要，也是決定談判勝敗的關(guān)鍵。談判應(yīng)本著求同存異、長(zhǎng)遠(yuǎn)持續(xù)的原則，還應(yīng)注意中場(chǎng)休息、中間方調(diào)和等戰(zhàn)術(shù)的應(yīng)用，防止談判陷入僵局或破裂。

在執(zhí)行階段，一方面要注意協(xié)議文本的內(nèi)容，體現(xiàn)公正平等、權(quán)責(zé)分明，防止用詞模糊不清；另一方面要注意協(xié)議的執(zhí)行，談判小組應(yīng)通過及時(shí)有效的監(jiān)督（尤其是對(duì)藥品銷售終端的監(jiān)控），保證談判結(jié)果的實(shí)現(xiàn)，防止協(xié)議名存實(shí)亡。當(dāng)違反協(xié)議的情況發(fā)生時(shí)，及時(shí)申請(qǐng)仲裁，通過法律程序維護(hù)主體權(quán)益。

在評(píng)估、反饋階段，最為重要的是設(shè)計(jì)和選擇評(píng)估指標(biāo)。評(píng)估體系的設(shè)計(jì)和有效執(zhí)行對(duì)下一輪談判乃至整個(gè)談判機(jī)制的完善都具有重要意義。評(píng)估指標(biāo)應(yīng)具體化、數(shù)量化，便于實(shí)際操作和執(zhí)行，同時(shí)應(yīng)能覆蓋談判的各個(gè)環(huán)節(jié)。

5 談判監(jiān)督與評(píng)估

監(jiān)督與績(jī)效評(píng)估是醫(yī)保藥品談判順利進(jìn)行的有效保障，二者相互作用，共同促進(jìn)談判目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

5.1 談判的監(jiān)督

為了規(guī)范談判機(jī)制，有必要建立內(nèi)外監(jiān)督體系。首先，應(yīng)在藥品談判小組建立內(nèi)部監(jiān)督體系，防范談判主體以權(quán)謀私等違規(guī)違法行為；其次，可以成立由人大、政協(xié)、紀(jì)檢、學(xué)者、參保人等代表組成的獨(dú)立的第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)，本著公正、公開、全面、客觀、實(shí)效的原則對(duì)談判全程進(jìn)行監(jiān)督；最后，各相關(guān)部門如藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)等也應(yīng)各司其職，對(duì)談判進(jìn)行有效監(jiān)督。

此外，監(jiān)督內(nèi)容上應(yīng)全方位監(jiān)督。即從談判開始前的準(zhǔn)備工作一直到談判結(jié)果的實(shí)現(xiàn)都應(yīng)全過程監(jiān)督，如對(duì)談判小組人員的選擇、醫(yī)藥企業(yè)和藥品的篩選、談判信息的披露、談判過程中可能出現(xiàn)的尋租行為、協(xié)議執(zhí)行情況、終端藥品銷售異常等情況的監(jiān)督。

表 醫(yī)保藥品談判機(jī)制的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)

5.2談判的績(jī)效評(píng)估

醫(yī)保藥品談判機(jī)制績(jī)效評(píng)估體系的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循公平與效率、理想與現(xiàn)實(shí)相結(jié)合，績(jī)效評(píng)估與監(jiān)督管理互動(dòng)的原則。具體評(píng)估指標(biāo)的選擇應(yīng)全面、系統(tǒng)、客觀、準(zhǔn)確、量化（見表）。

績(jī)效評(píng)估指標(biāo)確定以后，評(píng)估的實(shí)施也至關(guān)重要。應(yīng)通過嚴(yán)格的考評(píng)對(duì)談判機(jī)制有效測(cè)度，評(píng)估談判機(jī)制的實(shí)施是否能夠有效實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，亦可采用質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)管理來改進(jìn)談判機(jī)制。

6 建立藥品談判長(zhǎng)效機(jī)制應(yīng)注意的問題

6.1 處理好藥品談判機(jī)制與招標(biāo)采購(gòu)的關(guān)系

藥品談判與招標(biāo)采購(gòu)對(duì)于更好地提高醫(yī)保患者的用藥水平均起到了重要作用。

不過，兩者主體不同：前者主體是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；后者的行為主體是政府主導(dǎo)，衛(wèi)生等相關(guān)部門參與或主辦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保人利益的代表必須參與。兩者對(duì)象也不同：招標(biāo)藥品除個(gè)別采購(gòu)數(shù)量少、價(jià)格低廉、臨床不會(huì)濫用的藥品外，醫(yī)保目錄中的絕大多數(shù)藥品都會(huì)進(jìn)入招標(biāo)采購(gòu)范圍；對(duì)本文上述的四4類談判對(duì)象藥品，招標(biāo)則無法涵蓋覆蓋或?qū)?yīng)解決問題。

與招標(biāo)采購(gòu)相比，談判機(jī)制還有自身的優(yōu)勢(shì)：部分特殊藥品免去集中招標(biāo)采購(gòu)的流通環(huán)節(jié)，通過談判的形式直接進(jìn)入銷售領(lǐng)域；有效地解決了藥品價(jià)格與質(zhì)量、價(jià)格與銷量的聯(lián)動(dòng)關(guān)系。

6.2 解決好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)與約束問題

雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有公益性，在談判中理應(yīng)是處于一個(gè)“戰(zhàn)線”的談判主體，但二者卻隱含著不同的利益訴求。在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”盈利模式尚難轉(zhuǎn)變的情況下，建立藥品談判機(jī)制可能減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)談判機(jī)制的抵觸，甚至對(duì)談判結(jié)果消極或不予執(zhí)行。

為了保證談判目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，一方面應(yīng)通過有效的監(jiān)督和評(píng)估對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)于違反協(xié)議甚至違法的行為嚴(yán)厲懲處，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法成本；另一方面也應(yīng)設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)積極性，如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用補(bǔ)償，提高藥事服務(wù)費(fèi)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接參與藥品談判，設(shè)定銷量與分層關(guān)系等。

6.3 明確談判主體的地位與部門協(xié)調(diào)問題

在藥品談判中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有團(tuán)購(gòu)及藥品報(bào)銷準(zhǔn)入審批權(quán)的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)藥企業(yè)，特別是創(chuàng)新藥、昂貴藥的企業(yè)，抱有擠入醫(yī)保藥品目錄的強(qiáng)烈愿望。因此，談判雙方的實(shí)力和地位都很不平衡。在這種情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不應(yīng)自恃談判優(yōu)勢(shì)居高臨下，而應(yīng)本著對(duì)等原則，通過平等協(xié)商達(dá)成共識(shí)，實(shí)現(xiàn)談判目標(biāo)。

在強(qiáng)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在談判中的主導(dǎo)地位、突出醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的話語權(quán)和決策權(quán)的同時(shí)，也必須處理好談判各相關(guān)部門的關(guān)系。我國(guó)藥品定價(jià)、審批、準(zhǔn)入、報(bào)銷等分屬不同部門，談判機(jī)制的構(gòu)建中也必然涉及多部門的職能和利益。因此，在談判機(jī)制的構(gòu)建中應(yīng)處理好各相關(guān)部門間的關(guān)系，注意各部門間的協(xié)調(diào)，明確各部門在談判機(jī)制中的作用和責(zé)任。

[1]何平.積極探索建立醫(yī)保談判機(jī)制[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn).2009（12):5.

[2] 胡善聯(lián).深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干問題探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究.2010（1):5-7.

[3] 李憲法.政策與模式：藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策述評(píng)[M].北京:中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社,2005.

Systematically Reflection on the Negotiation Mechanism of the Social Medical Insurance Drug

Zhangqing Wei1, Jianhua Song2, Jinni Zhang3, Xiaoxi Guan2(1Fujian Norma University,Fujian,350108,2Social Medical Insurance Association,Fujian,350003,3Social Medical Insurance Management Center, Fuzhou,350001)

The establishment of the medical insurance drug negotiation mechanism is the inner requirement of the new medical insurance reform, but it is taken as "much said and little done". Base on the necessity analysis about the establishment of the negotiation mechanism and experience at home and abroad,it presents a comprehensive and systemic analysis on the target,subject,content,process,supervision,evaluatio n of the medical insurance drug negotiation mechanism,and emphasizes some problems being attention which especially for relationship between negotiation and bid. According to the current situation, it gives suggestion on the implementation of medical insurance drug negotiation mechanism.

medical insurance, drug, negotiation mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-53-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.14

2012-6-6

韋樟清，福建師范大學(xué)公共管理學(xué)院副教授，研究方向：勞動(dòng)保障和醫(yī)療保險(xiǎn)。

*本研究獲中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2011年醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)術(shù)論文評(píng)選二等獎(jiǎng)。

(本欄目責(zé)任編輯：趙永生)