張煜 陳杏紅

(1.益陽(yáng)市婦幼保健院大內(nèi)科; 2.益陽(yáng)沅江市人民醫(yī)院心血管科 湖南益陽(yáng) 413100)

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床常見(jiàn)的膽道頑固性疾病,具有較高的發(fā)病率,約為膽石癥病例的l5%～30%[1]。這種膽囊炎主要癥狀就是左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石,其可單獨(dú)存在,也可與肝外膽管結(jié)石共存,多以膽紅素結(jié)石為主,且左肝管葉較常見(jiàn)。當(dāng)前,臨床多以外科治療為主,理論上手術(shù)可徹底除掉結(jié)石去除病灶,肝管恢復(fù)暢通[2],但是外科治療在擇期和急性期的選擇上有很大的風(fēng)險(xiǎn),很可能因?yàn)闀r(shí)間的問(wèn)題而使得病情惡化,所以本文采用大柴胡湯加減治療該證,取得顯著療效,回顧我科收治的急性膽囊炎68例的臨床資料,著重討論了急性結(jié)石性膽囊炎內(nèi)科治療的時(shí)機(jī)及其預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者68例,男48例(71.1%);女20例(28.9%);年齡60～69歲41例(66.7%);70～79歲18例(26.6%),超過(guò)80歲9例(6.7%)。術(shù)后全部經(jīng)證實(shí)為急性膽囊炎。

1.2 臨床征象

腹痛54例(80%);發(fā)熱35例(55.6%);黃疸31例(46.7%);腹部壓痛墨菲氏征陽(yáng)性46例(66.7%);腹膜刺激征33例(48.9%);出現(xiàn)休克者13例(20%),血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0～1.5×109/L26例(44.4%),1.5～2.0×109/L13例(26.7%)。所有病例均經(jīng)B超或CT檢查提示有結(jié)石,合并膽囊腫大并膽囊積液16例,合并心血管系統(tǒng)疾病31例,占46.7%;合并呼吸系統(tǒng)疾病20例,占28.9%;合并糖尿病16例,占17.8%。有合并癥的患者組明顯高于青壯年組(P＜0.05)。

2 結(jié)果

本組急診入院到治療的時(shí)間平均為(46.8±2.5)h,資料顯示,從有癥狀到治療48h的患者發(fā)生并發(fā)癥及死亡率明顯低于超過(guò)48h者。死因?yàn)椴⒋姘Y等(表1)原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

3 討論

由于結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤、膽囊扭轉(zhuǎn)等造成膽囊頸或膽囊管的梗阻,引起膽囊粘膜缺血,繼發(fā)細(xì)菌感染是急性膽囊炎的發(fā)病原因;而非結(jié)石性膽囊炎與創(chuàng)傷、血容量減少、大面積燒傷、敗血癥、長(zhǎng)期慢性腸梗阻;長(zhǎng)期饑餓或多次輸血、營(yíng)養(yǎng)過(guò)度、某些藥物過(guò)量諸因素有關(guān)[2]。急性膽囊炎與其自身特點(diǎn)和病理生理改變有關(guān)。研究表明,人體老化時(shí),存在于膽囊壁內(nèi)的膽囊收縮素和膽堿能受體不僅在數(shù)量上明顯減少,而且對(duì)膽囊收縮素的敏感性也明顯降低,主要表現(xiàn)在膽囊排空延遲、膽汗瘀滯、膽汁粘滯度增加。這些都有利于結(jié)石的形成,加上濃縮的膽鹽對(duì)膽囊粘膜強(qiáng)烈的刺激作用,使人更易發(fā)生急性膽囊炎。

表1 本組急性結(jié)石性膽囊炎死因分析[例(%)]

結(jié)石性膽囊炎的形成機(jī)制十分復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為形成原因可能與膽道的慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽汁淤滯潴留、遺傳、營(yíng)養(yǎng)因素及膽管寄生蟲(chóng)等有關(guān),其中感染是導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素。在感染、遺傳等致病因素的作用下,膽汁中膽固醇的過(guò)飽和,非結(jié)合膽紅素增多,膽鹽量的減少、糖蛋白含量增多等成分的改變致使生理性膽汁變?yōu)椴±硇阅懼?加之膽管本身的病理改變,造成膽汁的流動(dòng)障礙而形成結(jié)石。本病形成原因,常因情志所傷。肝為風(fēng)木之臟,肝性條達(dá)舒暢而惡抑郁,其性剛強(qiáng),主疏泄,具有調(diào)暢氣機(jī)的功能;膽附于肝,為六腑之一,又為奇恒之腑,貯藏與排泄“精汁”,“精汁”乃肝之余氣,依賴(lài)肝之疏泄而入于膽,主決斷,以通降為順。

結(jié)石性膽囊炎病程主要集中在肝郁氣結(jié)、津液凝滯,主要在于不通,故治療的重點(diǎn)主要在于通。中醫(yī)大柴胡湯加減治療肝內(nèi)膽管結(jié)石能夠促進(jìn)膽汁分泌,保持膽汁引流通暢,促使殘余結(jié)石隨津液排出體外和減少結(jié)石的復(fù)發(fā),甚至可以避免承擔(dān)手術(shù)帶來(lái)的嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組的西藥熊去氧膽酸治療,其臨床療效顯著低于中藥湯劑大柴胡湯加減,且不良反應(yīng)明顯高于大柴胡加減治療效果。

總之,大柴胡湯加減治療結(jié)石性膽囊炎,具有療效確切,副作用少,具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

[1]夏穗生.人急腹癥外科現(xiàn)狀[J].實(shí)用外科雜志,1983,3:155.

[2]王彭,張軍.膽石癥的保守治療臨床體會(huì)分析[J].肝膽外科雜志,2009,5(2):106.