張慶林 何秋玲

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折58例臨床分析

張慶林①何秋玲①

目的：探討交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床療效。方法：回顧性分析本院收治的58例采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的脛骨骨折患者的臨床資料，對(duì)比分析Johner-Wruhs評(píng)價(jià)、并發(fā)癥的發(fā)生、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間幾項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果：微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定組的優(yōu)良率為93.1%，與交鎖髓內(nèi)釘固定組的89.7%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)并發(fā)癥、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間組間比較差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組患者平均術(shù)中出血量、平均骨折愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折都具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，且各有其適用范圍，臨床中應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況靈活選擇應(yīng)用。

脛骨骨折； 交鎖髓內(nèi)釘； 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板； 內(nèi)固定； Johner-Wruhs

脛骨是肢體承重的重要骨骼之一，脛骨骨干的橫切面呈三棱形，至中、下1/3交界處變成四邊形，而三棱形與四邊形交界處則是骨折的好發(fā)部位，因此，脛骨骨折也成為臨床常見的骨折之一[1]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折，具有創(chuàng)傷較小、活動(dòng)早、固定牢固、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于脛骨骨折的治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，一種新的治療方式隨之而產(chǎn)生。脛骨微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)是通過微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到生物固定的一項(xiàng)新技術(shù)，為脛骨骨折的治療提供了一種新的固定理念，已成為一種趨勢(shì)[2]。它不僅避免了傳統(tǒng)內(nèi)固定材料和手術(shù)方法的種種缺陷，還具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、感染率低、愈合較快等優(yōu)點(diǎn)。為了尋求更為理想的治療脛骨骨折的方法，2007年8月-2010年12月，本院對(duì)58例脛骨骨折患者分別采取交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，觀察對(duì)比兩組臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年8月-2010年12月本院收治的脛腓骨骨折患者58例，所有患者均經(jīng)X線檢查確診為脛骨骨折。將58例患者隨機(jī)分為兩組，分別為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定組和交鎖髓內(nèi)釘固定組，各29例。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定組中，男19例，女10例，年齡19～71歲，平均(32.5±2.4)歲；致傷原因：交通傷16例，重物砸傷8例，墜落傷5例；左側(cè)脛骨骨折14例，右側(cè)脛骨骨折15例；閉合性骨折24例，開放性骨折5例；受傷到手術(shù)時(shí)間為3 h～8 d，平均3 d；按AO分類法[3]：A型18例，B型9例，C型2例；合并顱腦損傷7例，肋骨骨折3例，肝破裂1例，脾破裂1例。交鎖髓內(nèi)釘固定組中，男18例，女11例，年齡18～73歲，平均(31.6±2.5)歲；致傷原因：交通傷18例，重物砸傷7例，墜落傷4例；左側(cè)脛骨骨折16例，右側(cè)脛骨骨折13例；閉合性骨折21例，開放性骨折8例；受傷到手術(shù)時(shí)間為2 h～8 d，平均3 d；按AO分類法對(duì)患者進(jìn)行分類：A型17例，B型11例，C型1例；合并顱腦損傷5例，肋骨骨折1例，氣胸1例，肝破裂2例，脾破裂1例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 58例患者入院后均予以石膏外固定制動(dòng)。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定組：術(shù)前根據(jù)X線檢查預(yù)估鋼板安放的位置和長(zhǎng)度。取仰臥位，采取連續(xù)硬膜外麻醉，首先進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于粉碎骨塊或蝶形骨塊可用尖點(diǎn)狀固定鉗經(jīng)皮固定骨折塊，也可用3.0 mm鋼針撬撥復(fù)位[2]。在脛骨前內(nèi)側(cè)作遠(yuǎn)端和近端切口，深達(dá)骨膜，為了利于T形鋼板螺釘置入，近端切口為作弧形切口。鈍性分離兩切口，使骨膜外形成皮下隧道。如為脛骨近端骨折或粉碎性骨折，則選用T形或L形支撐鋼板；如為脛骨干骨折，則選用加壓鋼板。鋼板經(jīng)隧道橫跨骨折斷端，采用C型臂透視確定骨折復(fù)位及鋼板位置，滿意后經(jīng)皮螺釘固定，可用探針經(jīng)皮確定螺釘位置，也可用相同鋼板確定。于骨折兩端分別固定2～3枚螺釘，關(guān)閉切口。交鎖髓內(nèi)釘固定組：術(shù)前根據(jù)X線檢查預(yù)估髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑。取平臥位，給予連續(xù)硬膜外麻醉，于骨折部前側(cè)取縱行切口，注意切口不宜過長(zhǎng)，根據(jù)骨折類型取髕腱正中或內(nèi)側(cè)入路，于平臺(tái)下1 cm處開口，后屈膝關(guān)節(jié)盡可能達(dá)90°[4]，牽引復(fù)位后，以尖錐向下逐步擴(kuò)髓，隨后順行插入髓內(nèi)釘，安裝定位瞄準(zhǔn)裝置，分別鎖入遠(yuǎn)近端鎖釘，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后依據(jù)不同的創(chuàng)傷情況給予頭孢1～3 d不等的抗感染治療；抬高患肢，鼓勵(lì)患者第1天則開始活動(dòng)踝、膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行股四頭肌以及小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉；根據(jù)病情不同，術(shù)后第3～7天在他人保護(hù)下扶雙拐下地，活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)，1～2周進(jìn)行扶拐不負(fù)重行走鍛煉，6～8周則后開始負(fù)重，繼而可根據(jù)骨折類型以及骨折的穩(wěn)定情況逐漸增加負(fù)重。于術(shù)前、術(shù)后每隔2周定期做X線檢查，以對(duì)比治療前后情況以及骨愈合情況；定期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、臨床療效以及手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)。兩組臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)價(jià)系統(tǒng)。優(yōu)：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能夠?qū)沽α?，步態(tài)正常，無疼痛，脛骨無成角畸形，短縮﹤5 mm，無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。良：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正常的75%，對(duì)抗力量稍差，步態(tài)正常，偶有疼痛，脛骨成角畸形﹤5°，短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，無感染，伴輕度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。中：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常的50%，對(duì)抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中等疼痛，脛骨成角畸形10°～20°，短縮10～20 mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，無感染，伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。差：骨折愈合延遲或不連，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不足正常的50%，無對(duì)抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形﹥20°，短縮﹥20 mm，旋轉(zhuǎn)﹥20°，可并發(fā)感染，伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 全部病例均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組臨床療效，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定組的優(yōu)良率為93.1%，交鎖髓內(nèi)釘固定組的優(yōu)良率為89.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。兩組患者并發(fā)癥比較，均無感染發(fā)生，無斷釘發(fā)生。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定組，螺釘松動(dòng)1例，骨折不愈合1例，膝、踝關(guān)節(jié)疼痛2例，中度血管損傷2例；交鎖髓內(nèi)釘固定組，髓內(nèi)釘松動(dòng)1例，骨折不愈合1例，膝、踝關(guān)節(jié)疼痛3例，中度血管損傷3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 其他指標(biāo)比較 兩組患者平均術(shù)中出血量、平均骨折愈合時(shí)間方面的數(shù)據(jù)資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 平均術(shù)中出血量(ml) 平均手術(shù)時(shí)間(min) 平均住院時(shí)間(d) 平均骨折愈合時(shí)間(周)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定(n=29) 71.5±4.1 79.2±5.1 19.0±2.0 15.2±4.0交鎖髓內(nèi)釘固定組(n=29) 145.0±4.5 82.5±5.0 21.5±2.5 19.0±4.5 P值 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05

3 討論

脛骨骨折是一種臨床常見的骨折，其發(fā)生率約占長(zhǎng)骨骨折的13.7%[6]。目前，國(guó)內(nèi)常用的治療方法主要包括普通鋼板螺釘內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定以及外固定器固定等。臨床報(bào)道療效不一，但基本能夠達(dá)成共識(shí)的是交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床療效接近，均優(yōu)于普通鋼板螺釘固定治療。

交鎖髓內(nèi)釘固定是一種軸向型固定，它的適用范圍很廣，包括骨干粉碎性骨折、骨干節(jié)段骨折、蝶形骨折以及中遠(yuǎn)2/3的橫形骨折或斜形骨折等各個(gè)類型的骨折。在應(yīng)用于脛骨骨折過程中，因其固定骨折的力臂較長(zhǎng)，使得作用力可以均勻分散于整個(gè)骨干的中軸上，從而不易發(fā)生變形；該法可使骨折的骨干從上至下形成一體，因此，可以防止骨折旋轉(zhuǎn)、移位以及骨干短縮等不良情況的發(fā)生，在保持肢體長(zhǎng)度的同時(shí)，通過控制旋轉(zhuǎn)功能使骨折固定，增強(qiáng)了穩(wěn)定性和牢固性，從而患者術(shù)后早期即可活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。除此以外，交鎖髓內(nèi)釘還具有手術(shù)創(chuàng)傷小以及愈合率高等優(yōu)勢(shì)。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折常見的術(shù)后并發(fā)癥主要有感染，膝、踝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙以及髓內(nèi)釘松動(dòng)或斷裂等，有學(xué)者研究證實(shí)[7]，只要術(shù)者對(duì)解剖位置正確掌握，交鎖髓內(nèi)釘固定的方法與技巧運(yùn)用熟練，完全可以減少甚至避免上述并發(fā)癥。但在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握其手術(shù)禁忌證，即嚴(yán)重開放性骨折者、存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折以及骨干感染性假關(guān)節(jié)形成者禁用該治療方法。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折時(shí)置于脛骨前內(nèi)側(cè)即張力側(cè)，鋼板距離骨面很近，力矩較小，符合生物力學(xué)原理，其長(zhǎng)鋼板的設(shè)計(jì)可以很好地控制旋轉(zhuǎn)、成角畸形，從而保持脛骨的軸線與長(zhǎng)度[2]。螺釘與鋼板固定后可成為一個(gè)牢固的整體，穩(wěn)定性和牢固性可靠，由于其應(yīng)力的分布點(diǎn)多但卻不過于集中在一處，而使鋼板、螺釘、骨骼與軟組織組合成了一個(gè)更穩(wěn)定且有效的力學(xué)結(jié)構(gòu)[8]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定通過減少骨與鋼板的接觸面積，緩解了鋼板壓迫骨面所產(chǎn)生的對(duì)骨骼血運(yùn)的影響，減少了骨膜的損失，不僅使骨折得以順利愈合，縮短愈合時(shí)間，還能夠減少骨折再發(fā)生的幾率。另外，經(jīng)該方法治療的患者通過早期非負(fù)重活動(dòng)患肢鄰近的髖、膝、踝關(guān)節(jié)，很好地保存了患肢的關(guān)節(jié)功能，從而提高患者臨床治療效果。有報(bào)道顯示，因微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折具有切口小、出血少、對(duì)血運(yùn)影響小，以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較多，且療效滿意。

為了對(duì)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定兩種方法的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況以及更為詳細(xì)的相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間等有更進(jìn)一步的比較和分析，2007年8月-2010年12月，本院對(duì)58例脛骨骨折患者分別采取交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，并對(duì)58例患者相關(guān)的上述指標(biāo)進(jìn)行觀察、分析和評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)Johner-Wruhs評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床療效，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定組的優(yōu)良率為93.1%，與交鎖髓內(nèi)釘固定組的89.7%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)并發(fā)癥、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組患者平均術(shù)中出血量、平均骨折愈合時(shí)間的數(shù)據(jù)資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定適于應(yīng)用于脛骨骨干和多段骨折，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定則對(duì)脛骨近、遠(yuǎn)端骨折均適用[8]。臨床中可根據(jù)患者骨折的具體情況選擇最適宜的治療方法。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折臨床療效相近，且都具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。研究中還發(fā)現(xiàn)，在平均術(shù)中出血量、平均骨折愈合時(shí)間方面微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)，在術(shù)式選擇中可作為參考因素，但考慮本研究存在樣本量較小的不足，具體選擇標(biāo)準(zhǔn)還有待擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.009

①山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院 山東 菏澤 274000

張慶林

2012-04-17) (本文編輯：陳丹云)