王傳芳

吉林省榆樹市中醫(yī)院外二科，吉林 榆樹 130400

外傷性小腸破裂52例診治體會(huì)

王傳芳

吉林省榆樹市中醫(yī)院外二科，吉林 榆樹 130400

目的:進(jìn)一步提高對(duì)外傷性小腸破裂的診治水平。方法:回顧分析外傷性小腸破裂52例的臨床資料。結(jié)果:并發(fā)切口感染7例，腹腔多發(fā)膿腫1例，炎性腸梗阻5例，肺部感染2例，尿路感染3例;治愈49例，死亡3例。結(jié)論:早期診斷、及時(shí)手術(shù)，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持，盡早恢復(fù)胃腸道功能是提高療效的重要手段。

外傷性;小腸破裂;診治

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2004年4月至2012年4月我科收治外傷性小腸破裂病人52例的臨床資料。其中男性39例，女性13例，男女之比為3∶1;年齡最小7歲，最大71歲，平均年齡34.5歲，其中16～50歲者41例，占79%。

1.2 致傷原因 直接作用于腹部34例，腰背部5例，胸腹部7例，盆腔6例。其中車禍傷29例，工礦傷15例，工地高處墜落8例。

1.3 就診時(shí)間 最短1小時(shí)，最長(zhǎng)一周，12小時(shí)內(nèi)診治者34例，12～24小時(shí)診治者11例，24～36小時(shí)者6例，一周者1例。

1.4 受傷部位 單純小腸破裂21例，有合并傷者31例;破裂1處者29例，破裂2處者15例，破裂2處以上者8例;單純性腸穿孔25例，多發(fā)性腸穿孔及腸系膜損傷出血者19例，腸管橫斷者8例。臨床表現(xiàn)及輔助檢查見表1。

表1 52例臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果

2 治療方法

本組52例均采取手術(shù)治療。單純穿孔腸修補(bǔ)25例，腸管楔形切除10例，腸管部分切除吻合術(shù)者17例。

3 結(jié)果

本組術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)后癥狀完全緩解，痊愈出院49例，死亡3例，其中治療過程中因病情嚴(yán)重自動(dòng)出院1例，術(shù)后多臟器功能衰竭，院內(nèi)死亡2例。

4 討論

4.1 診斷 對(duì)于開放性損傷診斷不難，閉合性腹部損傷合并小腸破裂的診斷，應(yīng)根據(jù)腹部外傷史，仔細(xì)分析受傷情況，暴力性質(zhì)，作用方式，受力部位，臨床表現(xiàn)，腹部體征，B超檢查。反復(fù)多次，多點(diǎn)的腹腔穿刺，據(jù)報(bào)道其陽性率在90%以上［1］，本資料92%。對(duì)意識(shí)不清體征模棱二可者，高度懷疑腹腔臟器損傷者，采取腹腔灌洗術(shù)。Root1965年首先在臨床應(yīng)用腹腔灌洗術(shù) (Lavage)，Bernard R等報(bào)告，其正確率可達(dá)96%。Lavage陽性標(biāo)準(zhǔn):吸出不凝固血10ml，或有食物殘?jiān)?、異物、膽汁。鏡檢紅細(xì)胞＞100×106/L，白細(xì)胞 ＞500 ×106/L，淀粉酶 ＞175U/dL［2］。有助于臨床診斷。

4.2 治療 小腸外傷性破裂早診斷、早手術(shù)是減少并發(fā)癥，降低死亡率的關(guān)鍵治療［3］。小腸破裂一經(jīng)診斷立即手術(shù)，盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備，輸血補(bǔ)液，抗炎、對(duì)癥治療。根據(jù)術(shù)前診斷，單純性腸破裂一般取經(jīng)腹直肌切口，或上腹正中切口均可達(dá)到良好顯露，如同時(shí)合并有其他臟器損傷時(shí)，如肝、脾、腎、結(jié)腸等，應(yīng)以暴露活動(dòng)度較小臟器如肝、脾、腎、結(jié)腸為主，本著“先止血，后修補(bǔ)”的原則，先處理實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，后修補(bǔ)受損破裂的腸管。

腸管的探查應(yīng)從屈氏韌帶開始到乙狀結(jié)腸，一些很小的穿孔有時(shí)會(huì)被纖維蛋白膜覆蓋，腸系膜三角區(qū)應(yīng)特別注意有無損傷及腸管裂口，不要找到一處穿孔后就放棄對(duì)其余腸管的探查，注意腸管貫通傷可能。在探查中要做到細(xì)致、淸楚、快捷，探查應(yīng)在腹腔內(nèi)進(jìn)行，縮短腸管暴露時(shí)間，減少不必要的副損傷，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，對(duì)腸粘連的預(yù)防有積極的作用。

腸管破裂的修補(bǔ):破裂腸管口周圍組織常有廣泛的挫裂傷，縫合修補(bǔ)裂口時(shí)，應(yīng)清除失去活力的組織，以免發(fā)生壞死、穿孔形成瘺。有下列情況考慮行小腸部分切除:①一個(gè)腸段內(nèi)鄰近有多處破裂者。②腸管破裂長(zhǎng)度超過腸管直徑50%，或縱行裂口較長(zhǎng)，破裂口不規(guī)則，腸管修補(bǔ)后有腸管狹窄可能。③腸管挫傷嚴(yán)重，腸壁內(nèi)有大血腫者。④腸系膜撕裂傷致腸系膜血腫可能會(huì)影響腸管血液供應(yīng)。

腸破裂后均有腸內(nèi)容物溢出，造成不同程度腹腔污染，采用大劑量溫鹽水2500～3000ml沖洗后，再以0.5%甲硝唑250～1000ml，低分子右旋糖酐500 ml依次沖洗，腸修補(bǔ)及吻合口處涂幾丁糖，預(yù)防術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。

術(shù)后對(duì)嚴(yán)重小腸外傷患者，進(jìn)行有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持，代謝調(diào)理治療，有利于提高免疫力及組織修復(fù)能力，改善腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位［4］。術(shù)后根據(jù)傷情及患者的血生化檢查，盡快糾正電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡，大量應(yīng)用廣譜抗生素。

［1］姜軍，范林軍.腹部空腔臟器傷的診斷與剖腹深查［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，7(23):389.

［2］Bernard R ，RD，F(xiàn)RCSC，et al.A prospective study of Emergent abdominal sonography after blunt trauma.The Journal of Trauma:1995，39;325.

［3］周樹青，王飚.小腸破裂28例診治體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17(1):48

［4］黎介壽.營(yíng)養(yǎng)支持在外科病人治療中的作用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18(12):709

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1007－8517(2012)21－0087－01

2012.09.16)