劉愛舉 楊春伍

高血壓腦出血立體定向微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療對癲癇發(fā)生率影響的臨床觀察

劉愛舉①楊春伍①

目的：探討基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血立體定向微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療對癲癇發(fā)生率的影響。方法：將76例急性高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者分為觀察組和對照組，觀察組予立體定向微創(chuàng)治療，對照組予傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，比較兩組患者在治療后3年內(nèi)癲癇的發(fā)病率。結(jié)果：觀察組3年內(nèi)共有4例患者發(fā)生癲癇，發(fā)病率為10%；對照組有10例發(fā)生癲癇，發(fā)病率為27.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：立體定向微創(chuàng)治療高血壓腦出血創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，簡便易行，術(shù)后癲癇發(fā)生率相對較低，值得臨床推廣。

微創(chuàng)； 手術(shù)； 腦出血； 癲癇； 發(fā)病率

高血壓腦出血具有發(fā)病率高、起病急、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)，特別是出血量大的患者內(nèi)科保守治療效果差、死亡率更高，外科傳統(tǒng)手術(shù)開顱創(chuàng)傷大，癲癇發(fā)生率高，而立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血創(chuàng)傷小、癲癇發(fā)生率低。筆者所在醫(yī)院從2005年12月-2008年12月開展了數(shù)百例基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療，并比較同期傳統(tǒng)手術(shù)治療后癲癇的發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組共40例，男22例，女18例，年齡40～79歲，平均(58.2±6.2)歲，既往均有高血壓病史，伴有糖尿病史5例、高脂血癥史3例、冠心病史4例、腦梗死史9例、腦出血史3例、長期吸煙史7例、長期飲酒史2例，既往均無癲癇發(fā)作史。對照組為同期本院腦外科基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血手術(shù)病例36例，男22例，女14例，年齡38～77歲，平均(56.7±5.1)歲，既往均有高血壓病史，伴有糖尿病史3例、高脂血癥史2例、冠心病史4例、腦梗死史5例、腦出血史4例、長期吸煙史8例、長期飲酒史3例，既往均無癲癇發(fā)作史。兩組患者在年齡、性別、出血量、發(fā)病時間、NIHSS評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入組和排除條件所有患者均符合第四屆腦血管病制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，有明確的高血壓病史，出血部位為基底節(jié)區(qū)，出血量30～70 ml，發(fā)病時間6～24 h，患方知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或術(shù)前有癲癇發(fā)作，嚴(yán)重感染，嚴(yán)重心肺肝腎功能異常，無微創(chuàng)適應(yīng)證，多灶性出血，凝血功能異常，癔病。

1.3 材料 YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬特福公司生產(chǎn))，NT9200型腦電圖儀。

1.4 方法 觀察組根據(jù)CT結(jié)果，確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，術(shù)前給予充分鎮(zhèn)靜，局麻，選用長度合適的穿刺針，在穿刺點(diǎn)進(jìn)針，穿刺成功后，進(jìn)行抽吸與沖洗，沖洗后注入尿激酶3萬單位，夾閉側(cè)管約2～3 h，術(shù)后多次予尿激酶注入，3～7 d拔管。同時予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡等治療。對照組在全麻下由本院腦外科行傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)引流，并予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡等治療。術(shù)后隨訪3年，并按國際抗癲癇聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行癲癇診斷和分類，常規(guī)行腦電圖檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組3年內(nèi)共有4例發(fā)生癲癇，發(fā)生率為10%，其中第1年2例，均為單純部分性發(fā)作，第2年和第3年各1例，均為部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。對照組3年內(nèi)共有10例發(fā)生癲癇，發(fā)生率為27.8%，其中第1年5例，第2年4例，第3年1例，其中6例為單純部分性發(fā)作，2例為復(fù)雜部分性發(fā)作，其余為部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。兩組癲癇發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組癲癇發(fā)生率的比較

3 討論

腦出血是神經(jīng)科常見的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，老年患者以高血壓性腦出血常見，出血常見部位為基底節(jié)區(qū)。大量腦出血常需進(jìn)行血腫清除，常見方法有外科手術(shù)治療和立體定向微創(chuàng)治療，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血安全有效的方法，其療效和預(yù)后與開顱手術(shù)無明顯差異[2]。特別適用于高齡，不能耐受全麻的患者。

癲癇是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，目前機(jī)制不是非常清楚，主要觀點(diǎn)認(rèn)為和γ-氨基丁酸(GABA)功能下降，谷氨酸介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流增加，以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損等有關(guān)。癲癇中以繼發(fā)性癲癇常見，而顱腦手術(shù)后繼發(fā)性癲癇占有一定比例。目前對于顱腦手術(shù)后癲癇的確切機(jī)制尚未明確，顱腦手術(shù)后癲癇發(fā)作的可能機(jī)制包括以下幾個方面：⑴術(shù)后顱內(nèi)血管損傷滲出的血液成分或壞死組織所產(chǎn)生的自由基等各種病理因素導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞電生理學(xué)改變；⑵術(shù)后血液循環(huán)變化造成大腦局部缺血缺氧引起腦組織及細(xì)胞破壞或變性，慢性供血不足造成癲癇病灶；⑶手術(shù)侵入性操作引起的腦部結(jié)構(gòu)性改變，如神經(jīng)纖維束斷裂、血管破裂、小膠質(zhì)細(xì)胞增生與瘢痕形成、血腦屏障變化等[3]；⑷手術(shù)對大腦皮層的損傷，使得神經(jīng)細(xì)胞興奮性增加；⑸部分患者未能及時進(jìn)行缺如顱骨的修補(bǔ)，導(dǎo)致二次損傷，誘發(fā)癲癇發(fā)作。國內(nèi)有報道腦出血行手術(shù)治療癲癇發(fā)生率在20%左右，且主要發(fā)生于術(shù)后1年左右。微創(chuàng)術(shù)后繼發(fā)癲癇的機(jī)制可能有：⑴機(jī)械刺激引起應(yīng)激反應(yīng)，使得顱內(nèi)GABA濃度下降，從而誘發(fā)癲癇；⑵術(shù)中沖洗對腦血管產(chǎn)生刺激作用，產(chǎn)生腦血管痙攣，使得細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致癲癇發(fā)作[4]；⑶穿刺針對大腦皮層的直接損傷作用，使得膠質(zhì)細(xì)胞增生，瘢痕形成，從而導(dǎo)致癲癇發(fā)作，特別是顳葉癲癇的發(fā)生。傳統(tǒng)外科開顱手術(shù)，可以做到止血充分，減壓明顯，血腫清除徹底，但由于其對顱腦創(chuàng)傷明顯大于微創(chuàng)治療，因此術(shù)后并癲癇較后者多，就不足為奇。本研究中，微創(chuàng)治療后癲癇發(fā)生率為10%，而傳統(tǒng)外科手術(shù)組術(shù)后癲癇的發(fā)生率為27.8%。但兩組的發(fā)病時間和癲癇發(fā)作類型基本相似，這與病例的選擇有關(guān)。目前有報道認(rèn)為，預(yù)防性使用抗癲癇藥物對術(shù)后癲癇的發(fā)生無明顯影響[5]。

綜上所述，高血壓性腦出血為內(nèi)科常見疾病，微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，術(shù)后癲癇發(fā)病率較傳統(tǒng)手術(shù)低，值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(1)：379-381．

[2] 許進(jìn)昌.微創(chuàng)與開顱手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21(21)：37-39.

[3] Manaka S， Ishijima B， Mayanagi Y.Postoperativeseizures：epidemiology，pathology and prophylaxis[J].Neurol Med Chir (Tokyo)，2003，43(12)：589-600.

[4] 張光偉，楊軍.腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后繼發(fā)癲癇46例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49(28)：11.

[5] 馮英力，史道華，葉少杰.顱腦手術(shù)后抗癲癇藥物預(yù)防癲癇療效分析[J].中國藥師，2009，12(3)：361-363.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.028

①江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院 江蘇 沭陽 223600

劉愛舉

2012-04-23) (本文編輯：車艷)