鐘帝欽

腰硬聯(lián)合加氯胺酮麻醉在小兒手術(shù)中的應(yīng)用

鐘帝欽①

目的：觀察氯胺酮輔助腰-硬聯(lián)合麻醉用于小兒手術(shù)的臨床療效。方法：選擇擇期手術(shù)患兒93例，隨機(jī)分為觀察組50例(腰－硬聯(lián)合加氯胺酮麻醉組)和對照組43例(氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉)。觀察兩組患兒麻醉前后平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)的變化及氯胺酮藥物劑量、術(shù)后清醒時間及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：兩組MAP、HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組氯胺酮用藥劑量、術(shù)后清醒時間明顯低于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.0%(9/50)，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：腰硬聯(lián)合加氯胺酮麻醉用于小兒手術(shù)效果滿意，安全性高，是小兒手術(shù)的理想麻醉方法。

腰硬聯(lián)合； 氯胺酮； 小兒手術(shù)

腰-硬聯(lián)合麻醉目前廣泛應(yīng)用于成人腹部或以下部位手術(shù)中，但由于小兒耐受力差，常不能配合手術(shù)操作，且國內(nèi)尚未生產(chǎn)小兒專用的腰-硬聯(lián)合穿刺包，故腰－硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于小兒手術(shù)的鮮見報(bào)道。本研究氯胺酮(ketamine)麻醉給藥簡便、起效快，具有鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)痛的顯著效果，是目前對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較輕的一種靜脈全麻藥。本研究結(jié)合筆者的臨床麻醉用藥經(jīng)驗(yàn)，旨在探討腰-硬聯(lián)合加氯胺酮麻醉在小兒手術(shù)的臨床應(yīng)用，觀察其對小兒循環(huán)和呼吸功能的影響以及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月-2011年12月本院擇期下腹部或腹部以下部位手術(shù)患兒93例，男56例，女37例，年齡1～5歲。腹股溝斜疝手術(shù)33例，鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)29例，闌尾切除術(shù)23例，尿道修補(bǔ)術(shù)8例。全部患兒術(shù)前均行常規(guī)檢查，心肺功能正常，ASAⅠ～Ⅱ級，無血常規(guī)和凝血異常，排除有嚴(yán)重肝腎疾病史或藥物過敏史者。93例患兒依照就診順序隨機(jī)分為腰-硬聯(lián)合加氯胺酮麻醉組(觀察組)50例和氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉組(對照組)43例。兩組患者間的年齡、性別比例、體質(zhì)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁飲食6 h以上。術(shù)前30 min肌注阿托品(神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H13021450，規(guī)格：2 ml：1 mg)，0.02 mg/kg，苯巴比妥鈉(上海新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020501，1 ml：0.1 g)，2 mg/kg。入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)面罩供氧3 L/min。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2.2 術(shù)中麻醉方法 觀察組采用腰-硬聯(lián)合加用氯胺酮麻醉，患兒取側(cè)臥位，由L3～4或L4～5椎間隙入路行硬膜外穿刺，一次性使用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包AS-E/S由河南駝人集團(tuán)提供。硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針見腦脊液流出，注入0.5%的布比卡因(山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37022107，規(guī)格：37.5 mg：5 ml)，0.2 mg/kg，10～20 s內(nèi)注射完畢。退出腰穿針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管備用。以上操作步驟完成后置患兒于水平仰臥位，10 min左右時測試麻醉平面并確定其是否符合手術(shù)要求。術(shù)中輔助使用丙泊酚維持患兒睡眠，根據(jù)麻醉效果輔加氯胺酮(山西太原藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022824，規(guī)格：2 ml：0.1 g)。對照組術(shù)前即靜脈給予氯胺酮1～2 mg/kg，術(shù)中麻醉維持用氯胺酮和靜安丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20050106，規(guī)格：20 ml：0.2 g)混合液，配制比例為1:2。

1.3 觀察指標(biāo) 確定患兒生命體征監(jiān)測時間點(diǎn)：氯胺酮基礎(chǔ)麻醉實(shí)施后5 min(T1) 、手術(shù)開始時(T2) 、手術(shù)開始10 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)。使用BeneView T8多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞)對手術(shù)患兒平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及脈搏氧飽和度(SpO2)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，記錄患兒氯胺酮最終使用量、清醒時間、術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(x-±s)表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)及呼吸變化 如表2所示，兩組患兒術(shù)中平均動脈壓(MAP)均控制在手術(shù)所需水平內(nèi)(60～65 mm Hg)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組MAP指標(biāo)術(shù)中波動相對穩(wěn)定，麻醉效果略優(yōu)于對照組。此外，兩組患兒術(shù)中心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)均保持在比較平穩(wěn)的狀態(tài)下，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患兒在不同時間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)及呼吸情況的變化(±s)

表2 兩組患兒在不同時間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)及呼吸情況的變化(±s)

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 MAP(mm Hg) 81.5±6.8 68.2±1.6 61.7±2.5 62.8±2.6 63.0±2.5 HR(次/min) 76.5±5.0 73.7±6.0 76.8±5.3 78.9±7.6 79.0±5.2 SpO2(%) 98.4±0.5 97.4±0.6 98.5±0.5 98.8±1.0 98.7±1.0對照組 MAP(mm Hg) 81.2±5.0 68.9±1.7 62.0±1.9 64.0±3.0 60.7±3.4 HR(次/min) 76.2±6.1 79.5±5.2 78.3±4.9 74.7±5.0 75.0±4.8 SpO2(%) 98.2±0.3 97.6±1.0 97.9±0.7 98.8±1.0 99.0±0.6

2.2 其他監(jiān)測指標(biāo) 如表3所示，觀察組患兒氯胺酮最終劑量、術(shù)后清醒時間均明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為18.0%(9/50)，顯著低于對照組的81.3%(35/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組氯胺酮最終劑量、術(shù)后清醒時間及術(shù)后不良反應(yīng)的比較(±s)

表3 兩組氯胺酮最終劑量、術(shù)后清醒時間及術(shù)后不良反應(yīng)的比較(±s)

*P<0.05，△P<0.01，與對照組比較

組別 氯胺酮最終劑量(mg/kg) 術(shù)后清醒時間(min) 術(shù)后不良反應(yīng) 例(%)惡心嘔吐 躁動 精神癥狀觀察組(n=50) 5.1±0.6* 34.0±7.2* 4(8.0)* 4(8.0)△ 1(2.0)*對照組(n=43) 13.3±6.5 56.5±10.5 9(20.9) 21(48.8) 5(11.6)

3 討論

由于小兒發(fā)育尚不成熟，且存在手術(shù)合作性差和疼痛敏感性高等問題，故目前小兒下腹部或腹部以下部位的中小手術(shù)多以硬膜外麻醉為主，該麻醉方法操作和術(shù)中管理簡單，相對于全麻而言，硬膜外麻醉輔以鎮(zhèn)靜藥進(jìn)行手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛及肌肉松弛作用，安全、有效，并發(fā)癥相對較輕，但也存在患兒術(shù)中清醒、手術(shù)配合度差等缺點(diǎn)[1]。且與腰麻相比較，硬膜外阻滯局麻藥首次劑量較大，吸收入血后血漿濃度較高，可能會滲入蛛網(wǎng)膜下腔，這就增加了小兒手術(shù)中局麻藥中毒和阻滯范圍過廣的風(fēng)險(xiǎn)。另外，為保證5歲以下小兒手術(shù)中的合作性，防止因術(shù)中體動帶來麻醉穿刺時的神經(jīng)損傷，目前小兒下腹部或腹部以下部位的中小手術(shù)中，多采用氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉。氯胺酮是唯一同時具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的肌內(nèi)給藥的麻醉藥物，起效快，具有深度鎮(zhèn)痛效果，對手術(shù)者的器官毒性作用和呼吸循環(huán)功能影響輕微，并能重復(fù)給藥，在小兒麻醉中應(yīng)用廣泛[2]。但氯胺酮的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果較差，對術(shù)中的牽拉反應(yīng)無法形成強(qiáng)效的抑制作用，以致小兒術(shù)中出現(xiàn)躁動，并可能導(dǎo)致中樞性興奮心血管作用、交感神經(jīng)興奮、內(nèi)源性兒茶酚胺增多、呼吸道分泌物增加等不良反應(yīng)。同時由于小兒脂溶性較高，單純使用氯胺酮麻醉的耐受量較大，如加大氯胺酮使用劑量，可能會導(dǎo)致小兒在術(shù)中的呼吸循環(huán)無法保持平穩(wěn)狀態(tài)，并致蘇醒后惡心、嘔吐、躁動、精神異常等不適情況，其藥物不良反應(yīng)的發(fā)生具有明顯的劑量依賴性。

因此，本組小兒手術(shù)在使用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉的前提下，復(fù)合使用了腰-硬聯(lián)合的麻醉方式，降低氯胺酮的使用劑量，在滿足手術(shù)麻醉要求的同時最大限度地消減藥物副作用，減少不良反應(yīng)。臨床觀察也表明，1～5 歲小兒下腹部或腹部以下部位手術(shù)中采用腰-硬聯(lián)合加氯胺酮的麻醉方法，可有效發(fā)揮氯胺酮的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛、肌松效果與氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉組無明顯差異，術(shù)中心率、脈搏氧飽和度基本平穩(wěn)。同時，觀察組在腰-硬聯(lián)合麻醉手術(shù)中，明顯減少了患兒靜脈應(yīng)用氯胺酮的使用劑量，在保證鎮(zhèn)痛完善與良好肌松效果的同時，減少了氯胺酮蓄積致小兒術(shù)后不良反應(yīng)事件的發(fā)生率，小兒術(shù)后蘇醒時間明顯短于對照組，蘇醒期內(nèi)的躁動、惡心及精神癥狀等不良反應(yīng)顯著減少(P<0.01)，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的實(shí)驗(yàn)情況基本一致[3-4]。

總之，腰硬聯(lián)合加氯胺酮麻醉可有效滿足小兒手術(shù)麻醉要求，解決小兒手術(shù)合作性差、麻醉藥物耐受量大等問題，減少藥物不良反應(yīng)，安全性高，是小兒手術(shù)的理想麻醉方法[5-6]。

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The Clinical Application of Ketamine Combined with Spinal-epidural Anesthesia Used for Pediatric Operation

ZHONG Di-qin.

Objective：To observe the clinical effects of Ketamine aided combined spinal-epidural anesthesia in pediatric operations. Method：93 pediatric surgery were randomly allocated to observation group(Ketamine aided Combined spinal-epidural anesthesia，n=50) and control group(Ketamine intravenous combined anesthesia，n=43).The variation of MAP，HR，SpO2and the total dosage of ketamine，the wake time，the adverse reactions were observed.Result：There were no significant difference of MAP，HR，SpO2between two groups.The total dosage of ketamine and the postoperative awake time in observation group were remarkably lower than those in control group(P<0.05)，the adverse reactions incidence was 18.0%(9/50)，those were significantly lower than control group.Conclusion：Ketamine aided Combined spinal-epidural anesthesia was safe，the effect of anesthetic was better，it was the ideal anesthetic for pediatric surgery.

Combined spinal-epidural anesthesia； Ketamine； Pediatric operation

Pengpai Hospital of Haifeng，Haifeng 516400，China

Medical Innovation of China，2012，9(23)：043-044

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.026

①廣東省海豐縣彭湃醫(yī)院 廣東 海豐 516400

鐘帝欽

2012-05-04) (本文編輯：陳丹云)