劉港 權(quán)正學

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎骨折32例

劉港①權(quán)正學①

目的：分析后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療多節(jié)段胸腰椎骨折(MSF)中的臨床價值。方法：選取32例MSF患者在全麻下行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，對比術(shù)前術(shù)后椎體高度和后凸角的改變，并進行Frankel評分，評估療效。結(jié)果：根據(jù)隨訪結(jié)果，術(shù)前患者受損椎體前緣高度為(46.3±7.3)%，術(shù)后恢復到(92.8±4.5)%，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=30.6737，P<0.01)；術(shù)前后凸角為(30.3±5.4)°，術(shù)后為(7.8±2.9)°，差異有統(tǒng)計學意義(t=20.7652，P<0.01)。按照Frankel分級，多數(shù)患者的神經(jīng)功能有明顯的恢復。結(jié)論：后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對MSF有較好的治療效果，能夠較好地恢復脊柱的穩(wěn)定性，提高生存質(zhì)量。

椎弓根螺釘內(nèi)固定； 多節(jié)段胸腰椎骨折； 脊柱

多節(jié)段胸腰椎骨折（multiple-level spinal fracture，MSF）是臨床上常見的脊柱損傷，通常是由于受到外界高能量撞擊所致，導致多個椎體不同程度受損，同時可能合并后突畸形、脊髓受損或馬尾功能性損害等其他損傷，脊柱穩(wěn)定性被破壞，嚴重者可出現(xiàn)截癱，嚴重影響患者未來的生活質(zhì)量。近年來MSF發(fā)病率呈上升趨勢，由于MSF的損傷機制多數(shù)復雜，診斷時容易出現(xiàn)漏診，威脅患者的康復和生命[1]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，逐漸加深了對本病的認識和研究，特別是三柱理論的提出，促使MSF的治療方法不斷改善，并在臨床中取得較好的治療效果。本文通過采取后路椎弓根螺釘內(nèi)固定法治療32例MSF，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年3月-2011年3月間診斷為MSF的患者共32例，其中男22例，女10例，男女比例為2.2:1，年齡21～57歲，平均（35.3±8.3）歲。受傷原因：受重物砸傷13例，交通意外14例，高處墜落3例，其他原因受傷2例。按照脊髓損傷Frankel分級評估功能情況：A級3例，B級4例，C級4例，D級10例，E級11例；脊髓受損節(jié)段：T115例，T1215例，L112例。隨訪6～24月，平均12月。根據(jù)受損椎體間隔節(jié)段數(shù)和骨折受損節(jié)段數(shù)進行分型： Ⅰ型骨折（相鄰型）16例，其中有10例累及2個椎體，其余6例累及3個椎體；Ⅱ型骨折（非相鄰型）13例，其中有7例僅間隔1個椎體，6例間隔2個或2個以上椎體；其余3例混合型（即同時存在相鄰型和非相鄰型）。MSF患者均存在不同程度的合并傷：其中合并顱腦損傷4例，胸腹部臟器損傷7例，多發(fā)性骨折4例，四肢或骨盆骨折17例。排除標準：（1）合并其他部位嚴重骨折；（2）既往有脊柱手術(shù)史；（3）神經(jīng)癥狀明顯者。所有患者入院后2 d內(nèi)均完善X線、CT和MRI等相關(guān)檢查，評估患者脊柱受損情況和脊髓功能情況，爭取早日手術(shù)，傷后至手術(shù)時間平均（3.8±2.4）d。

1.2 治療過程 采用常規(guī)治療措施處理患者其他部位的損傷及并發(fā)癥，穩(wěn)定患者病情，積極創(chuàng)造手術(shù)條件。所有患者均采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉方式為氣管插管全麻，患者取俯臥位進行手術(shù)。取上受損椎體上一節(jié)段椎體至下受損椎體下一節(jié)段椎體的后正中部做切口，清楚顯露脊椎結(jié)構(gòu)，然后根據(jù)Weinstein法進行定位，以上關(guān)節(jié)突的外上角作為進針點，以內(nèi)成角10°～15°進針。Ⅰ型骨折或相鄰1個正常椎體的Ⅱ型骨折植入6枚長節(jié)段的椎弓根螺釘固定；Ⅰ型骨折中如果椎體骨折程度不一，則在骨折相對輕的椎體處以及2個受損椎體上下1個正常椎體處分別植入6枚螺釘固定。根據(jù)CT或者MRI結(jié)果判斷脊髓受壓情況，決定是否行椎管減壓。術(shù)中盡量恢復患者壓縮的椎體和脊柱的生理彎曲，術(shù)后常規(guī)切口置管引流，并予以抗生素等藥物治療，術(shù)后根據(jù)患者恢復情況決定下床功能鍛煉時間，注意觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.3 評估指標 記錄患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥和恢復情況，隨訪患者，直到最后一次復診證實恢復良好和取出內(nèi)固定，并行X線檢查，對比術(shù)前術(shù)后的上損傷脊椎前緣高度和后突角，對比神經(jīng)功能的恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

根據(jù)隨訪結(jié)果，術(shù)前術(shù)后患者受損椎體前緣高度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)前術(shù)后后凸角比較差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

按照Frankel分級，術(shù)前3例A級患者無明顯恢復；4例B級有2例恢復到C級，2例恢復到D級；4例C級有2例恢復到D級；10例D級有7例恢復到E級；11例E級依然為E級。

表1 受損椎體前緣高度和后凸角的恢復情況(±s)

表1 受損椎體前緣高度和后凸角的恢復情況(±s)

時間 受損椎體前緣高度(%) 后凸角(°)術(shù)前 46.3±7.3 30.3±5.4術(shù)后 92.8±4.5 7.8±2.9 t值 30.6737 20.7652 P值 <0.01 <0.01

表2 神經(jīng)功能恢復情況 例

3 討論

脊柱最常見的受傷部位就是胸腰段的關(guān)節(jié)處，因為該部位是傳遞機械性外力的交界處，其中脊柱腰段更容易受到破壞[2]。第一例MSF是在1965年由Kosven所報道的，曾經(jīng)使用鐵絲、鉤棒等作為胸腰椎后路的固定器械，從而矯正脊柱，恢復脊柱的穩(wěn)定性，也取得了一定的成功，但這些器械較簡陋，手術(shù)操作難度較大，而且穩(wěn)定性不高。近些年普遍開始使用的椎弓根螺釘則是治療MSF的重要里程碑。后路椎弓根螺釘固定法已經(jīng)成為脊柱外科最常用的內(nèi)固定方法，在臨床上廣泛使用。根據(jù)損傷范圍的大小，只需要選擇最短節(jié)段使用椎弓根螺釘固定脊柱的三柱，從而把椎間盤和小關(guān)節(jié)突三個活動部分固定，避免了對其他正常部位的損傷，同時使用椎管減壓等方法治療其他合并癥，其臨床效果比較理想。

多數(shù)的MSF是作為急癥來就診，早期進行椎管手術(shù)減壓和固定脊柱對促進神經(jīng)恢復的作用和意義尚無明確的定論，也沒有明確資料顯示耽誤手術(shù)治療時間會影響患者神經(jīng)功能的恢復[3]。而椎管受累程度越大，神經(jīng)損傷的并不一定越嚴重，兩者之間的關(guān)聯(lián)性有待研究。由于MSF患者受到的外界暴力多數(shù)較強，導致椎體的受損范圍也較廣，嚴重破壞了正常椎體的穩(wěn)定性，脊髓受壓或者直接受損，不能維持原有的功能。一般使用CT或MRI輔助診斷MSF，對排除顱腦和腹部重要臟器的損傷有非常重要的作用，同時詳細詢問患者受傷經(jīng)過和全面的體格檢查也很有必要，能夠全面評估患者的病情，減少漏診和誤診的幾率[4-5]。必要時候，可以用CT三維重建技術(shù)，對評估損傷部位、骨折類型和減少漏診的發(fā)生有著更大的臨床價值。多數(shù)研究表明，MSF的手術(shù)適應證應該為脊柱穩(wěn)定性受破壞或伴脊髓功能受損的患者，此時保守治療的效果明顯弱于手術(shù)治療。雖然沒有明顯證據(jù)表明手術(shù)時間對治療效果有密切關(guān)系，但及早手術(shù)可以減少患者的住院時間，爭取早日康復。螺釘內(nèi)固定的康復標準是融合骨的融合，因此在選擇融合節(jié)段時要謹慎，這樣才能取得更好的治療效果[6-7]。本次手術(shù)時間均在10 d內(nèi)進行手術(shù)，術(shù)后的神經(jīng)功能大多恢復較好，脊柱穩(wěn)定性基本恢復，提示該手術(shù)方法療效較好，尚未觀察到并發(fā)癥出現(xiàn)。另一方面，該手術(shù)方法創(chuàng)面較大，需要固定的節(jié)段比較長，在一定程度上限制了患者的脊柱活動度。椎弓根螺釘本身也存在著一定的設計缺陷，術(shù)后椎弓根是否松動最主要取決于內(nèi)固定器-骨界面強度，因此應該進一步加強螺釘該部位的剛度，避免金屬疲勞的出現(xiàn)[8]。

總之，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定對MSF有著確切的治療效果，能夠恢復患者的穩(wěn)定性，利于脊髓功能恢復，提高患者遠期生活質(zhì)量。

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32 Cases of Multiple-Level Thoracolumbar Fracture Treated with Posterior Pedicle Screws Fixation

LIU Gang，QUAN Zheng-xue.

Objective:To analysis the clinical value of posterior pedicle screws fixation in treatment of multiple-level thoracolumbar fracture.Method:32 patients with MSF who were treated by posterior pedicle screws fixation under pamplegia were selected.The difference of vertebral body height，angle of kyphosis deformity before and after treatment were compared，and the Frankel score were done，to evaluate surgery efficacy.Result:According to the result of follow-up， the vertebral body height before operation was (46.3±7.3)% and the vertebral body height after operation was (92.8±4.5)% (t=30.6737，P<0.01). The angle of kyphosis was corrected from pre-operation (30.3±5.4)°to after operaion (7.8±2.9) °(t=20.7652，P<0.01). According to the Frankel score，the majority of patients’ neural function had apparent recovery. Conclusion:Posterior pedicle screws fixation has great treatment effectiveness for MSF.This can rebuilt the stability of spine and improve the quality of life.

Posterior pedicle screws fixation; Multiple-level thoracolumbar fracture; Spine

The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

Medical Innovation of China，2012，9(23):016-017

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.008

①重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 重慶 400016通

訊作者：權(quán)正學

2012-04-13) (本文編輯：陳丹云)