岑堅 楊平地 沈建良 黃有章 向丹 鄭培浩 姜濤 王大鵬

1.海軍總醫(yī)院血液科，北京 100048；2.海軍總醫(yī)院海戰(zhàn)傷救治研究中心，北京 100037

參麥注射液對腹部開放傷合并海水浸泡犬血氣和凝血的影響

岑堅1楊平地1沈建良1黃有章1向丹1鄭培浩1姜濤2王大鵬2

1.海軍總醫(yī)院血液科，北京 100048；2.海軍總醫(yī)院海戰(zhàn)傷救治研究中心，北京 100037

目的探討犬腹部傷合并海水浸泡后高滲及低溫因素對其機體血氣和凝血的影響及觀察參麥注射液的治療作用，為制訂海戰(zhàn)傷早期救治提供實驗依據(jù)。方法將24只犬做腹部開放傷動物模型后，隨機分為三組，每組8只。對照組：腹部傷后用海水浸泡；普通治療組：經(jīng)海水浸泡后打撈出水，給予一般的急救處理；參麥治療組：經(jīng)海水浸泡后打撈出水，除給予一般的急救處理外，同時輸注參麥注射液。檢測指標包括：平均動脈壓（MAP）、血氣分析（pH、PO2、PCO2）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、內(nèi)皮素-1（ET-1）。結果海水浸泡后動物MAP、pH值、PO2降低，PT、APTT明顯延長，PCO2、FIB、ET-1增加。參麥注射液治療后，MAP短暫升高，PO2明顯高于對照組和普通治療組，ET-1明顯低于對照組和普通治療組，PCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PT、APTT在參麥治療組和普通治療組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論腹腔外傷合并海水浸泡可引起機體低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、休克、凝血功能障礙和血栓形成。參麥注射液具有改善微循環(huán)、提高組織抗缺氧能力、抑制血小板聚集和血栓形成及抗休克作用，在腹部外傷合并海水浸泡的救治中有很好的治療作用。

海水浸泡；血氣；凝血；參麥注射液

機體在外傷的同時再經(jīng)海水浸泡，則形成一個獨特的傷情，遠較陸地外傷復雜，主要特點是：①傷者體溫急劇下降，處于危險的低溫狀態(tài)；②體液代謝改變明顯，主要表現(xiàn)為高滲性脫水，危險的高鈉、高氯血癥，嚴重的代謝性酸中毒和快速進展的低血容量性休克，由此引發(fā)的多臟器功能衰竭，這些變化均是致死性的。參麥注射液是一種純中藥制劑，其有效成分為人參皂苷、麥冬黃酮、麥冬皂苷、另外還有少量的人參多糖及其麥冬多糖，能改善微循環(huán)，提高組織抗缺氧能力，具有保護內(nèi)皮細胞的作用，能有效降低血小板活化程度，抑制血小板內(nèi)色胺的合成和釋放，降低白細胞和血小板聚集，減少血栓形成，改善血液高凝狀態(tài)[1-2]。筆者在綜合治療的基礎上加用靜脈滴注參麥注射液，觀察該藥對改善患者缺氧和出凝血方面的作用，并探討對提高海水浸泡傷的臨床療效的應用價值。

1 材料與方法

1.1 動物與分組

成年健康雜種犬24只，雌雄不限，體重15～20 kg。隨機分為對照組、普通治療組、參麥治療組，各8只。

1.2 人工海水

由海軍總醫(yī)院動物試驗室提供海鹽，采用國家海洋局第三研究所配方配制。海水溫度19～21℃，實驗室溫度25℃左右。

1.3 動物模型制作

動物術前禁食12h，用氯胺酮（20mg/kg）+速眠新（0.1mg/kg）肌內(nèi)注射麻醉，術中以氯胺酮和速眠新注射液維持麻醉；經(jīng)左頸總動脈、頸靜脈分別插入雙腔管，用于采集血標本、輸液及監(jiān)測平均動脈壓（MAP）。致傷方法：剃除腹部體毛，消毒后取劍突下正中切口，長6 cm，進入腹腔后，自制不銹鋼網(wǎng)片撐開腹壁固定暴露至實驗結束。

1.4 方法

①對照組：致傷后的犬置于犬固定架上，于人工海水中持續(xù)浸泡1.5 h后，打撈出水后不給予任何處理。②普通治療組：致傷后的犬在人工海水中浸泡1.5 h后打撈出水，立即擦干，電熱毯（表面溫度45℃）包裹犬全身，輸入的各種液體均先加溫至37～40℃后再輸注。30min內(nèi)按序靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液、5%碳酸氫鈉注射液和低分子右旋糖酐注射液各為5mL/kg；之后，以0.9%氯化鈉注射液2 mL/（kg·h）、5%碳酸氫鈉注射液0.8 mL/（kg·h）及低分子右旋糖酐注射液，0.8 mL/（kg·h）及0.45%氯化鈉注射液2 mL/（kg·h）維持輸液24 h。根據(jù)血液生化、血氣分析結果隨時調(diào)整輸液量及輸液種類。另一條靜脈通路輸入0.9%氯化鈉注射液250 mL+多巴胺100mg以維持血壓；靜脈輸注諾氟沙星注射液0.2 g預防感染。③參麥治療組：出水后一般處理與治療方法同普通治療組。在參麥治療組犬出水0.5 h后開始靜脈輸入?yún)Ⅺ溩⑸湟?，每?0mL。

1.5 監(jiān)測指標

分別于致傷時（0 h）、經(jīng)海水浸泡剛打撈出水時（1.5 h）、出水后（4、8、12 h）觀察以下指標：體溫（肛溫）、MAP、血氣分析（pH、PO2、PCO2）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、內(nèi)皮素-1（ET-1）等。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學處理軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組各時間點MAP水平比較

0 h（致傷時）實驗犬的MAP為（148.40±18.93）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），1.5 h（致傷后經(jīng)海水浸泡1.5 h后，打撈出水的即刻時間）實驗犬MAP為（70.90±20.01）mm Hg，三個實驗組1.5 h時的MAP都明顯低于0 h。對照組在打撈出水后平均動脈壓也隨著時間延長逐漸降低。普通治療組和參麥治療組實驗犬經(jīng)救治后MAP較剛出水時有明顯上升（P＜0.05），但仍隨著致傷后時間的延長又逐漸下降。在4、8、12 h各相同時間點，參麥治療組和普通治療組動物的MAP均高于對照組（P＜0.05）；參麥治療組的動物MAP有短暫升高，4 h時的MAP高于普通治療組（P＜0.05），8、12 h時兩組間的MAP無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組各時間點血氣分析指標比較

致傷后三個實驗組實驗犬的pH值、PO2都低于致傷時（0 h），并隨著致傷時間的延長而逐漸減低，4、8、12 h相同時間點參麥治療組的PH要高于對照組和普通治療組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），參麥治療組的PO2明顯高于對照組和普通治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，12 h時參麥治療組和普通治療組比較除外），致傷后三個實驗組實驗犬的PCO2高于致傷時（0 h），隨著致傷時間的延長而逐漸增高，在4、8、12 h各相同時間點，參麥治療組的PCO2明顯低于對照組（P＜0.05），和普通治療組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，4 h時除外）。見表2。

2.3 三組各時間點PT、APTT、FIB水平比較

三個實驗組實驗犬的PT、APTT在1.5 h（致傷后經(jīng)海水浸泡剛打撈出水時）較致傷時（0 h）明顯延長，并隨著致傷時間的增加而逐漸延長加重。4、8、12 h各相同時間參麥治療組的FIB與普通治療組和對照組比較明顯減少（P＜0.05）。見表3。

2.4 三組各時間點內(nèi)皮素-1水平比較

三個實驗組實驗犬致傷后的ET-1較致傷前（0 h）明顯增高，4、8、12 h各相同時間點參麥治療組ET-1與普通治療組、對照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

腹部外傷合并海水浸泡容易出現(xiàn)低體溫，高滲及電解質(zhì)、酸堿紊亂，低氧血癥，出現(xiàn)凝血障礙和微血栓形成[3]。參麥注射液是由人參、麥冬提取物組成，其有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷及麥冬黃酮，具有扶正固脫、益陰助陽的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參總苷能顯著提高機體應激閾值，其積極參與機體能量代謝，可充分提高環(huán)磷酸腺苷的水平，從而為休克時微循環(huán)障礙的重要臟器的細胞提供能量，有利于穩(wěn)定溶酶體和線粒體膜，穩(wěn)定細胞和機體的內(nèi)環(huán)境，對鈣離子、氧自由基以及低氧狀態(tài)下的中間代謝產(chǎn)物有明顯的抵御和防御作用；麥門冬在休克大量補液仍然未能穩(wěn)定血壓等生命體征時，多能迅速逆轉(zhuǎn)機體津液脫失的狀態(tài)，使低血容量狀態(tài)迅速逆轉(zhuǎn)[4]。參麥注射液中所含的去甲馬藥堿是β受體阻滯劑，所含的去甲豬毛菜堿對β受體和α受體均有興奮作用，因此參麥注射液有升壓、穩(wěn)壓和改善微循環(huán)，改善組織血供作用[5]。出水救治4 h時，參麥治療組的MAP明顯高于普通治療組，表現(xiàn)出參脈注射液的良好的抗休克作用。但隨著時間的延長，參麥治療組的MAP回落，分析有兩種可能：一是應用參脈注射液的方法有待改進，例如藥物應增大劑量和（或）延長使用時間，利于保持血壓穩(wěn)定；二是參麥注射液本身的抗休克作用不夠強，維持時間短暫。筆者認為第一種原因是主要的。這點為今后的綜合抗休克治療提供了思路。有文獻報道，腹腔海水浸泡可引起機體低氧血癥、高碳酸血癥及酸中毒，和筆者的實驗結果相符。參麥注射液有增強紅細胞中2，3二磷酸甘油酸濃度，促進氧向細胞組織釋放并加速細胞ATP合成等作用[6]。而筆者在一般治療的基礎上應用參麥治療后，在最初的時間內(nèi)，實驗動物的PO2增高，PCO2降低，但是參麥注射液治療并沒有有效地延長實驗犬的總生存時間，提示，盡管參麥注射液有利于改善機體缺氧，但是，對腹腔海水浸泡傷的救治必須是綜合性的，改善呼吸功能及糾正酸堿失衡是不可缺少的措施之一。

表1 三組各時間點MAP水平比較（±s，n=8，mm Hg）

表1 三組各時間點MAP水平比較（±s，n=8，mm Hg）

注：與同組1.5 h比較，▲P＜0.05；與參麥治療組比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別致傷時（0 h）致傷后1.5 h 4 h 8 h 12 h對照組普通治療組參麥治療組147.71±13.64 145.17±28.20 148.33±17.59 62.57±15.05 78.17±23.79 71.97±21.17 60.29±21.32# 101.50±26.55▲#* 118.76±17.38▲* 64.14±34.76# 95.17±27.65▲* 99.53±20.72▲* 49.29±31.89▲# 73.50±27.02* 69.39±28.61*

表2 三組各時間點血氣分析指標比較（±s，n=8）

表2 三組各時間點血氣分析指標比較（±s，n=8）

注：與參麥治療組比較，#P＜0.05

項目組別致傷時（0 h）致傷后1.5 h 4 h 8 h 12 h pH值PO2（mm Hg）PCO2（mm Hg）對照組普通治療組參麥治療組對照組普通治療組參麥治療組對照組普通治療組參麥治療組7.35±0.04 7.32±0.04 7.34±0.06 93.01±5.23 94.62±5.41 92.42±6.32 39.81±3.90 40.96±4.32 40.08±4.45 7.31±0.07 7.30±0.06 7.32±0.07 72.38±8.26 75.29±9.84 73.52±7.35 52.45±5.31 53.63±4.89 54.15±5.66 7.25±0.05 7.27±0.06 7.30±0.08 68.31±7.33# 80.45±11.95# 92.61±9.81 57.69±6.83# 54.47±5.38# 48.29±4.89 7.18±0.10 7.20±0.08 7.24±0.07 65.79±9.41# 72.53±10.19# 80.46±8.76 60.28±6.47# 57.31±5.46 53.03±6.01 7.05±0.13 7.12±0.11 7.18±0.09 53.17±8.23# 61.88±13.42 63.42±11.58 63.52±10.38# 56.20±8.35 55.69±7.29

表3 三組各時間點PT、APTT、纖維蛋白原水平比較（±s，n=8）

表3 三組各時間點PT、APTT、纖維蛋白原水平比較（±s，n=8）

注：與參麥治療組比較，#P＜0.05

項目組別致傷時（0 h）致傷后1.5 h 4 h 8 h 12 h PT（s）APTT（s）FIB（mg/L）對照組普通治療組參麥治療組對照組普通治療組參麥治療組對照組普通治療組參麥治療組7.45±0.64 8.13±1.68 7.47±0.46 28.13±12.18 30.15±9.94 27.75±5.49 0.38±0.20 0.32±0.16 0.35±0.12 10.58±1.34 9.96±1.27 10.21±1.02 43.76±18.12 45.14±20.41 42.85±21.13 0.95±0.48 0.78±0.33 0.84±0.39 11.12±0.71 10.48±1.40 10.75±1.62 53.79±26.38 49.32±19.15 54.34±17.36 1.24±0.35# 1.18±0.29# 0.96±0.39 10.53±0.98 11.75±0.97 10.28±0.73 63.1±22.05 52.47±20.16 53.41±18.42 1.38±0.52# 1.42±0.71# 1.17±0.55 12.38±2.30 10.22±1.86 9.85±1.16 58.24±25.28 57.52±24.85 55.37±16.68 1.44±0.49# 1.35±0.84# 1.15±0.65

表4 三組各時間點內(nèi)皮素-1水平比較（±s，n=8，ng/L）

表4 三組各時間點內(nèi)皮素-1水平比較（±s，n=8，ng/L）

注：與參麥治療組比較，#P＜0.05

組別致傷時（0 h）致傷后1.5 h 4 h 8 h 12 h對照組普通治療組參麥治療組15.38±9.61 14.54±5.17 15.12±6.62 36.15±11.37 32.57±12.53 34.18±10.49 38.96±13.80# 36.37±11.80# 25.38±8.32 27.18±13.19# 30.21±10.82# 20.35±6.84 31.83±12.35# 32.15±9.59# 19.01±7.53

腹部外傷合并海水浸泡后，PT和APTT延長，F(xiàn)IB增加，提示實驗犬傷后有不同程度的凝血功能障礙和血栓形成傾向加重[7]。傷情早期的低溫因素可以抑制凝血因子的活性，致使實驗犬傷后的PT、APTT明顯延長，但是對哪個凝血因子影響更明顯，或者是對多因子的影響，尚不明了，有待進一步研究。4、8、12 h各時間點參麥治療組的PT、APTT與普通治療組比較無明顯變化（P＞0.05），但是以上各相同時間點普通治療組和參麥治療組的APTT與對照組比較均明顯縮短（P＜0.05）。這種改善與復溫治療的關系密切。

筆者觀察到的參麥治療組的FIB要低于普通治療組和對照組，這種減少可以影響到PT、APTT。盡管有報導認為，參麥注射液可改善微循環(huán)及抑制體外血栓，抑制外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)[8]。但是筆者觀察到的參麥治療組和普通治療組的PT、APTT無明顯差異，提示在所用劑量下參麥注射液對整體的凝血系統(tǒng)沒有發(fā)揮明顯的改善作用，參麥注射液具備抗血小板聚集的作用，可抑制血栓形成，但參麥注射液治療后FIB減少，其減少的原因是消耗過多還是纖溶系統(tǒng)活性增強尚需進一步研究。

ET-1是內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞產(chǎn)生的，ET-1除具有血管收縮作用外，還作為血管生成因子參與血管生成。機械因素、應激因子、內(nèi)毒素、炎性因子等可損傷內(nèi)皮細胞[9]，海水浸泡對內(nèi)皮細胞損傷有加重和持續(xù)效應。內(nèi)皮細胞的損傷，啟動了機體的凝血過程，有利于血栓形成。腹部外傷合并海水浸泡后ET-1明顯增加，提示在此情況下，內(nèi)皮損傷有明顯加重[10]。但是參麥治療組的ET-1較普通治療組和對照組比較均減少，其理由可能有：①盡管有內(nèi)皮損傷，但是由于參麥注射液對內(nèi)皮細胞的保護作用，可以抑制內(nèi)皮細胞的增殖和遷移。②低氧能通過直接或間接方式刺激ET-1的合成增加，參麥注射液能改善缺氧，從而減少ET-1。

綜上所述，在腹部外傷合并海水浸泡的嚴重傷情中，機體的凝血機制發(fā)生了重要變化，治療應當是多方面的，參麥注射液是筆者在一般救治中增加的一項措施，參麥注射液中的主要成分人參皂苷，具有改善微循環(huán)、提高組織抗缺氧能力、抑制血小板聚集和血栓形成及抗休克作用，在腹部外傷合并海水浸泡中有很好的治療作用，實驗也提示，在用藥的劑量和持續(xù)時間上，應當進一步改善，以利于充分發(fā)揮綜合救治的效應，切實提高重癥傷情的救治成功率。

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The effect of Shenmai Injection on blood gas and blood coagulation of dogs w ith abdomen injures and seawater immersion

CEN Jian1 YANG Pingdi1 SHEN Jianliang1 HUANG Youzhang1 XIANG Dan1 ZHENG Peihao1 JIANG Tao2 WANG Dapeng2
1.Department of Hematology,Navy General Hospital of PLA,Beijing 100048,China;2.The Seawater Injuries Rescue and Treatment Research Center,Navy General Hospital of PLA,Beijing 100037,China

ObjectiveTo provide theoretical evidence for the early treatment of injury with seawater immersion,to explore the effects of hyperosmosis and low temperature on dog's blood gas and coagulation system after a deep cut in the dog's abdomen with seawater immersion,and to observe the therapeutic effects of Shenmai Injection on themodel.Methods24 dogs of themodelwere randomized into three groups.Each group had 8 dogs.The 8 dogs in the control group were cut in abdomen with seawater immersion.The 8 dogs in the ordinary therapy group were cut in abdomen with seawater immersion and treated with emergencymethods.The other 8 dogs in the Shenmai Injection group were infused with Shenmai Injection after they were cut in abdomen with seawater immersion and given emergency treatments.The indexes such asmean arterial blood pressure,blood gas analysis(pH,PO2,PCO2)prothrombin time,activated partial thromboplastin time(APTT),fibrinogen(FIB),endothelin-1(ET-1)were observed.ResultsMAP,the value of pH,PO2significantly decreased,while PT and APTT significantly prolonged and PCO2,FIB,ET-1 increased after the injured dogs immersed by seawater immersion. MAPwere transient heighten after infused with Shenmai Injection.PO2increased significantly and ET-1 decreased significantly in Shenmai Injection group as compared to the control group and the ordinary therapy group.PCO2decreased significantly in Shenmai Injection group as compared to the control group(P＜0.05).PT and APTT were not significantly different between the two groups(P＞0.05).ConclusionThe injury in the dog's abdomen with seawater immersion resulted in hyoxemia,hypercapnia acidosis,shock,activative blood coagulation system and microthrombosis.Shenmai Injection can improveminicirculation and has capability of anti-hypoxia,It also can inhabit platelet aggregation and thrombogenesis and has antishock effects.Shenmai Injection is an effective therapy for a deep cut in the dog's abdomen with seawater immersion.

Seawater immersion;Blood gas;Blood coagulation;Shenmai Injection

R969.4

A

1673-7210（2012）11（b）-0084-04

海后司令部指令性課題（課題號：04-3304）。

岑堅（1966.4-），男，碩士，副主任醫(yī)師；研究方向：血液腫瘤治療；發(fā)表論文多篇，獲軍隊科技進步三等獎和軍隊臨床成果三等獎各一項。

2012-05-16 本文編輯：張瑜杰）