陸永權(quán) 馬玉蘋

1.江蘇省啟東市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇啟東 226200；

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南京 210002

不同亞型急性腦梗死短期不良結(jié)局的影響因素分析

陸永權(quán)1馬玉蘋2

1.江蘇省啟東市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇啟東 226200；

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南京 210002

目的探討造成不同亞型急性腦梗死（ACI）短期不良結(jié)局的相關(guān)性影響因素。方法回顧性分析我院349例急性腦梗死患者，觀察腦微出血（CMB）和出血性轉(zhuǎn)化（HT）的發(fā)病率、腹圍、糖代謝情況及急性缺血性腦卒中試驗(yàn)（TOAST）分型，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），以觀察患者短期預(yù)后的影響因素。結(jié)果ACI后HT在不同亞型腦梗死中發(fā)病率不同，心源性腦栓塞中HT發(fā)病率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HT的危險(xiǎn)因素為心源性腦栓塞、不明病因腦梗死及NIHSS評(píng)分，低密度脂蛋白、低密度脂蛋白為HT的保護(hù)性因素，CMB與HT沒有明顯相關(guān)性。結(jié)論早期有效預(yù)測(cè)ACI發(fā)生的指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)措施，對(duì)防止病情加重，改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

急性腦梗死；不良結(jié)局；影響因素

近年來(lái)，隨著生活水平的提高、生活節(jié)奏的加快、生活壓力的增加，各類腦梗死的發(fā)病情況呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，該病具有致殘率、致死率高的特點(diǎn)。為避免急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）短期內(nèi)產(chǎn)生不良結(jié)局，熟悉引起ACI的相關(guān)性因素及其短期內(nèi)的變化就顯的尤為重要，對(duì)于該病的預(yù)后具有深遠(yuǎn)的影響。有關(guān)研究表明：感染、卒中史、意識(shí)喪失、代謝綜合征、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIH stroke scale，NIHSS）、急性缺血性腦卒中試驗(yàn)（TOAST）分型是腦梗死長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而體溫、偏癱、發(fā)病年齡、高血壓、高血糖、早期康復(fù)、內(nèi)科并發(fā)癥梗死面積大小、部位及主要并發(fā)癥是影響ACI短期預(yù)后的主要因素[1]。筆者選擇我院（啟東市第三人民醫(yī)院）2009年8月～2011年8月住院治療的349例ACI患者的臨床資料，分析其短期內(nèi)產(chǎn)生不良結(jié)局的相關(guān)性影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院（啟東市第三人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科2009年8月～2011年8月連續(xù)住院、資料完整的349例ACI患者，其中男193例，女156例，平均年齡（63.36±11.76）歲。所有患者發(fā)病時(shí)間≤15 d，均經(jīng)頭顱磁共振或頭顱CT確診，且排除腦出血意外，所有癥狀都符合1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《急性缺血性腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，或臨床上診斷為缺血性卒中，即快速出現(xiàn)局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h。對(duì)所有入組患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素登記，包括一般資料、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及TOAST分型結(jié)果。

1.2 方法

349 例ACI患者，均行MRI或CT檢查確診，觀察腦微出血（CMB）的發(fā)病率和出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transforma-tion，HT）的發(fā)病率，以HT為因變量，其他因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析以探索HT的影響因素。同時(shí)測(cè)定腹圍，確定糖代謝情況及TOAST分型；進(jìn)行NIHSS評(píng)分，分為預(yù)后良好（NIHSS差值≥4分）和預(yù)后不良（NIHSS差值＜4分），觀察兩組患者的相關(guān)性差異。

表1 不同亞型ACI患者HT發(fā)病率、溶栓率，CMB發(fā)病率及HT分型比較[n（%）]

1.3 隨訪

觀察所有住院患者病情變化，記錄病情最嚴(yán)重時(shí)的NIHSS以及有無(wú)腦梗死再發(fā)和死亡事件的發(fā)生。記錄隨訪期間有無(wú)腦出血及其他心臟病等嚴(yán)重血管事件和死亡事件的發(fā)生。對(duì)于因復(fù)發(fā)卒中或其他嚴(yán)重血管事件住院的患者，詳細(xì)記錄其病情變化和住院經(jīng)過(guò)及相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACI不同亞型CMB發(fā)病率、溶栓率，HT發(fā)病率及HT分型比較

在ACI不同亞型中，腔隙性腦梗死患者的CMB發(fā)病率最高，但溶栓率及HT發(fā)病率最低；心源性腦栓塞患者溶栓率最高，HT發(fā)病率亦最高；在HT的分型中，出血性腦梗死（HI）發(fā)病率較高，腦實(shí)質(zhì)出血（PH）少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 ACI后HT多變量Logistic回歸分析結(jié)果

以HT為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，HT的相關(guān)因素包括不明病因腦梗死、NIHSS評(píng)分、心源性腦栓塞、低密度脂蛋白等。見表2。

表2 急性腦梗死后HT多變量Logistic回歸分析

2.3 ACI后HT單變量Logistic回歸分析結(jié)果

以HT為因變量，其他危險(xiǎn)因素為自變量，進(jìn)行單變量Logistic回歸分析。HT的危險(xiǎn)因素包括心房纖顫、尿激酶靜脈溶栓、NIHSS評(píng)分，而高密度脂蛋白和低密度脂蛋白則為保護(hù)性因素。見表3。

3 討論

ACI又稱為急性腦卒中，發(fā)展快、病情重、預(yù)后差，屬難治性腦血管疾病，若不能采取相應(yīng)的急救措施，多數(shù)會(huì)在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生神經(jīng)功能不可逆性的損傷[2]。關(guān)于影響ACI預(yù)后的相關(guān)性因素有很多，除了局部的解剖特點(diǎn)、生理變化、遺傳因素、心理壓力外，還與組織血流灌注以及血液黏度關(guān)系密切。本研究主要觀察CMB的發(fā)病率、HT的發(fā)病率、腹圍、糖代謝情況、TOAST分型以及NIHSS評(píng)分的大小，對(duì)ACI患者短期預(yù)后的影響，加強(qiáng)對(duì)于ACI的防治具有重要的臨床價(jià)值。

表3 ACI后HT的危險(xiǎn)因素單變量Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，ACI的不同亞型中，HT的組成分布也不相同。ACI后HT是腦梗死急性期的一種常見并發(fā)癥，不同亞型的HT所代表的意義也不一樣。有關(guān)研究報(bào)道指出[3]：在ACI的短期結(jié)局中，如果HI對(duì)結(jié)局影響不顯著，患者預(yù)后尚可，可能與患者的缺血再灌注有聯(lián)系，不需要做進(jìn)一步的預(yù)防處理；如果短期內(nèi)HI對(duì)其結(jié)局產(chǎn)生顯著影響，患者短期內(nèi)結(jié)局較差，癥狀加重，特別是以PH-2型的病變最為嚴(yán)重，表明極有可能是因?yàn)槟X實(shí)質(zhì)血腫的影響。不同的結(jié)局，針對(duì)HT的治療方法也不一致。有關(guān)研究指出，對(duì)于PH的治療，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用肝素，溶栓前后都應(yīng)該做好血液學(xué)方面的檢查，比如血常規(guī)以及凝血四項(xiàng)[4]。對(duì)于溶栓的患者，由于不同亞型的ACI患者的臨床表現(xiàn)差異顯著，因此應(yīng)及時(shí)通過(guò)CT或GRE以確定HT的類型，從而進(jìn)一步采取不同的預(yù)防措施[5]。本次研究通過(guò)單變量Logistic回歸分析顯示，CMB不是HT的危險(xiǎn)因素，而是HT的保護(hù)因素；而從多變量分析得出，CMB與HT關(guān)系不大，超過(guò)1/5的患者的HT出現(xiàn)于ACI后10 d內(nèi)，其中又以溶栓最為嚴(yán)重。對(duì)于自發(fā)性腦出血的患者，CMB與大量腦出血關(guān)系密切，而伴有CMB的ACI患者，是否采用溶栓治療，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[6]。有報(bào)道指出，部分合并CMB的ACI患者采取溶栓治療取得相當(dāng)滿意的效果[7]。有關(guān)研究指出，低密度脂蛋白水平的下降與溶栓后HT的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切。也有相關(guān)報(bào)道提出，由于低密度脂蛋白增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，低密度脂蛋白與大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死引起的HT相關(guān)[8]。

本研究通過(guò)單變量Logistic回歸分析得出，心房纖顫、尿激酶靜脈溶栓、NIHSS評(píng)分、心源性腦栓塞、糖尿病均是HT的危險(xiǎn)因素，CMB、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白是HT的保護(hù)因素，目前對(duì)于高危的HT患者，需謹(jǐn)慎降酯，對(duì)心源性腦栓塞患者給予溶栓。心源性腦栓塞一般起病急驟，病變多發(fā)或栓塞大血管，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，NIHSS評(píng)分高，患者就診及時(shí)，因此接受積極溶栓的機(jī)會(huì)也較多[9]。由于本研究局限于具有CMB并接受急性期溶栓的患者樣本量較小，為進(jìn)一步提高研究的準(zhǔn)確性和臨床價(jià)值，需要擴(kuò)大樣本含量以幫助論證本研究的結(jié)果。

[1]楊松，周志明，張志強(qiáng)，等.缺血性卒中患者腦微出血的相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（1）：64-67.

[2]Kim BJ，Lee SH，Ryu WS，et al.Low level of low-density lipoprotein cholesterol increases hemorrhagic transformation in large artery atherothrombosis but not in cardioembolism[J].Stroke，2009，40（5）：1627-1632.

[3]王本國(guó)，林棉，楊楠，等.腦梗死后出血轉(zhuǎn)化與腦微出血及其它危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（8）：805-809.

[4]Sucharda P．Abdominal obesity[J]．Cas Lek Cesk，2009，148（2）：78-82．

[5]Zhang WW，Liu CY，Wang YJ，et al.Metabolic syndrome increases the risk of stroke：a 5-year follow-up study in a Chinese population[J].J Neurol，2009，256（9）：1493-1499.

[6]Fuentes B，Castillo J，San JB，et al.The prognostic value of capillary glucose levels in acute stroke：the Clycemia in Acute Stroke（GLIAS）study [J].Stroke，2009，40（2）：562-568.

[7]Paciaroni M，Agnelli G，Caso V，et al.Acute hyperglycemia and early hemorrhagic transformation in ischemic stroke[J].Cerebrovasc Dis，2009，28（2）：119-123．

[8]宋田，張亞清，周永，等.急性腦梗死早期預(yù)后的影響因素[J].中國(guó)臨床保健雜志，2010，13（5）：460-462.

[9]瞿倫學(xué)，文治成，賀傳沙，等.急性腦梗死預(yù)后影響因素的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（24）：2429-2430.

Factor analysis of the impact of the different subtypes in acute cerebral infarction short-term adverse outcomes

CHEN Yongquan1 MA Yuping2
1.Department of Neurology,the Third People's Hospital of Qidong City,Jiangsu Province,Qidong 226200,China;
2.Department of Neurology,School of Medicine,Nanjing University Nanjing General Hospital of Nanjing,Military Area Commands,Jiangsu Province,Nanjing 210002,China

ObjectiveTo investigate the influencing factors of short-term adverse outcomes in different subtypes of acute cerebral infarction.Methods349 data of patients with acute cerebral infarction were analyzed retrospectively;the incidence of CMB and HT were observed,abdominal circumference glucosemetabolism and TOAST types were observed too; NIHSS scores were evaluated in order to observe the influencing factors of short-term outcomes.ResultsThe incidence rate of HT in different subtypes of cerebral infarction after acute cerebral infarction was found different,the incidence rate of cardiogenic cerebral embolism was the highest one in HT,the difference was statistically significant(P＜0.05).Cardiogenic cerebral embolism,cerebral infarction of unknown etiology and NIHSS score were found to be the risk factors of HT, low-density lipoprotein and high-density lipoprotein were found to be the protective factors of HT,CMB was found had no correlation with HT.ConclusionEffectively prediction for early indicators of acute cerebral infarction,effectively and timely take the interventions can prevent exacerbations and improve prognosis,it has important clinical significance.

Acute cerebral infarction;Adverse outcomes;Influencing factors

R743

A

1673-7210（2012）11（b）-0070-03

國(guó)家自然科學(xué)基金（30900452）。

陸永權(quán)（1963.6-），男，江蘇啟東人，碩士研究生，副主任醫(yī)師；研究方向：神經(jīng)內(nèi)科。

2012-09-17 本文編輯：李繼翔）