陳藝 黎文 劉琦 林志雄 張興潔

1.廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，廣東廣州 510120；2.廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510120

體感誘發(fā)電位與運動誘發(fā)電位在胸椎結核手術中聯合應用的價值

陳藝1黎文1劉琦1林志雄1張興潔2▲

1.廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，廣東廣州 510120；2.廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510120

目的探討皮層體感誘發(fā)電位（CSEP）和經頭顱電刺激運動誘發(fā)電位（TES-MEP）在胸椎結核患者術中聯合應用的價值。方法對27例胸椎結核患者行術中CSEP+TES-MEP聯合監(jiān)護。術中持續(xù)觀察CSEP及TES-MEP波幅及潛伏期變化，出現波幅下降50%、潛伏期延長10%或刺激強度高于初始刺激強度100 V仍未引出者，停止手術并對癥處理。結果CSEP監(jiān)測成功率為100.0%（27/27），TES-MEP監(jiān)測成功率為92.6%（25/27），聯合監(jiān)測成功率為92.6%（25/27），CSEP陽性1例，TES-MEP陽性7例，其中，CSEP+TES-MEP均為陽性的1例，CSEP陰性而TESMEP陽性6例，術后神經功能損傷1例。結論胸椎結核患者術中聯合運用CSEP和TES-MEP監(jiān)測，排除各種干擾因素后，能準確地反映術中脊髓功能狀況，提高監(jiān)護效果。

皮層體感誘發(fā)電位；經顱電刺激運動誘發(fā)電位；術中監(jiān)護；胸椎結核

脊柱結核是肺外結核的常見部位，居全身骨關節(jié)結核的首位，占50%左右[1]，其中以胸、腰椎結核最常見，常多節(jié)段受累，導致胸、腰段脊柱失穩(wěn)、后凸畸形及脊髓受壓等一系列并發(fā)癥。近年來，脊柱結核外科治療的一大進展為在病灶清除、植骨融合的基礎上聯合應用內固定技術[2-3]。而胸椎結核由于解剖復雜且鄰近血管、神經組織豐富，容易引起脊髓損傷。我院2010年3月～2012年3月在胸椎柱結核手術中采用體感誘發(fā)電位（CSEP）和經頭顱電刺激運動誘發(fā)電位（TES-MEP）聯合監(jiān)測，保護脊髓功能，效果滿意，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2012年3月我院收治的27例接受手術治療的胸椎結核病患者，男16例，女11例；年齡50～73歲，平均60.4歲；發(fā)病部位：胸椎（T2～10）18例，胸腰段（T11～L2）9例；單個椎體破壞10例，兩個椎體破壞15例，3個或3個以上椎體破壞2例；病程2～8個月，平均5.5個月；臨床表現：低熱、盜汗，不同程度的鞍區(qū)或下肢感覺、肌力異常，脊柱后凸畸形，椎旁膿腫或腰大肌膿腫；手術方式：T2～7采用經后路病灶清除植骨融合、后路釘-棒系統(tǒng)內固定術[4]；T7～12行一期前路結核病灶清除加植骨內固定手術[5-6]；T7～10結核采用開胸手術。

1.2 麻醉方法

誘導麻醉常規(guī)采用咪達唑侖0.1mg/kg，異丙酚1～1.5mg/kg，順阿曲庫銨1mg/kg，芬太尼0.04～0.06mg/kg。麻醉維持采用異丙酚[4～8mg/（kg·h）]+小劑量順阿曲庫銨[≤0.05mg/（kg·h）]，開胸手術患者加用七氟醚或地氟醚（＜1 Mac）。

1.3 監(jiān)測方法

采用美國尼高力（Nicolet）Endeavor CR IOM術中監(jiān)護系統(tǒng)、CSEP+TES-MEP模式監(jiān)測脊髓感覺和運動功能。在手術非關鍵階段，如對患者施行誘導麻醉后，尚未切皮之前；脊柱暴露，術野內椎旁肌及椎旁軟組織被剝離之后，尚未進行器械操作和矯形；手術結束，傷口縫合階段；每10分鐘監(jiān)測1次，設定脊柱暴露到椎板時的信號作為基線。病灶清除、截骨、減壓、放置內固定器械、矯形等手術操作階段，進行連續(xù)監(jiān)測。

CSEP刺激與記錄：用波寬0.2ms，頻率為4.1～5.4 Hz的電脈沖刺激雙側內踝后側方的脛后神經，刺激強度25～30mA，帶通范圍30～2 000 Hz，輸入阻抗均小于5 kΩ，極間阻抗均小于2 kΩ。根據國際腦電圖學會制訂系統(tǒng)（10～20系統(tǒng)），將記錄針電極放置在Cz、Cv點，參考針電極放置在FPz點。監(jiān)測結果平均100次，若波形無法識別則疊加200次。所記錄的參數包括P37-N45、P31-N34、峰峰波幅值及潛伏期。

TES-MEP刺激與記錄：兩個螺旋電極分別置于C3、C4位置，互為陰極或陽極，陽極為刺激極。選擇雙側脛前肌、腓腸肌、拇收肌、大魚際肌或小魚際肌記錄，輸入阻抗均小于5 kΩ，極間阻抗均小于2 kΩ。濾波20～1 000 Hz，5個串脈沖刺激，刺激間隔為4 ms，刺激強度由小變大（200～400 V），以引出MEP為標準，單次刺激，無需疊加。將一側正中神經和大魚際肌作為四聯刺激肌肉收縮實驗（train of four twitch test，TOF）的刺激神經和和電位記錄。根據手術情況不定期監(jiān)測。將TOF第1個和第4個波的波幅比值維持在0.3以上。

1.4 判斷標準與處理[7]

①CSEP：潛伏期延長≥10%或波幅下降≥50%；②TESMEP：當一側肢體以上的MMEP波幅下降50%，或刺激強度值高于初始強度100 V時仍未出現TES-MEP波形，排除麻醉、血壓和設備等非手術因素影響后重復或加大刺激強度仍記錄不到MMEP時，術者應小心操作，10 min內仍無法恢復。上述觀察指標單一異常即認定陽性，可馬上向術者報警，停止手術操作，若TES-MEP或CSEP的波形和（或）波幅無改善，尋找原因，針對可能的原因采用松解、減少矯形角度、取出植入物等操作。

2 結果

CSEP監(jiān)測成功率為100.0%（27/27），TES-MEP監(jiān)測成功率為92.6%（25/27），聯合監(jiān)測成功率為92.6%（25/27）；CSEP陽性1例，TES-MEP陽性7例，其中CSEP+TES-MEP均為陽性的1例，CSEP陰性而TES-MEP陽性6例，術后神經功能損傷1例。雙下肢均未獲得TES-MEP波形者2例，患者術前即有神經損害，雙下肢肌力術前均低于3級。術后脊髓功能損傷1例，為胸椎結核患者經前路行全椎體切除截骨時引起CSEP下降約40%，TES-MEP波形下降50%，停止手術操作20min后CSEP基本恢復，但TES-MEP波幅仍然下降＞50%（圖1），術后檢查雙足背伸肌力從5級降至3級。

3 討論

胸段椎體結核因其位置高，病變連續(xù)累及椎體數目多，同時合并有胸椎后凸畸形，胸髓受壓，加之結核病本身致病菌作祟的特點，導致患者全身情況差。本病致殘率高，并一直是脊柱外科治療中較為棘手的問題[8]。手術的主要目的是徹底清除病灶、解除神經壓迫和恢復脊柱穩(wěn)定性。胸段椎體結核并發(fā)癥主要有氣胸、大血管損傷及脊髓和神經根損傷[9]。氣胸和大血管損傷可以通過清晰暴露術野、明確解剖關系及避免暴力操作進行預防，但手術操作對脊柱的機械性拉伸、壓迫、缺血造成的脊髓損傷風險很大。連續(xù)監(jiān)測脊髓和脊神經功能，可及時發(fā)現神經系統(tǒng)損傷，采取處理措施，從而降低手術并發(fā)癥，過去常用術中喚醒試驗（wake up test，WUK），目前常采用CSEP聯合運動誘發(fā)電位（moter evoded potential，MEP）監(jiān)測。

CSEP直接反映脊髓后索薄束與楔束深感覺傳導功能，雖然由于脊髓前、后索相鄰，又為一體的軟脊髓包繞，CSEP也能間接反映前索及側索情況，但術中若只是單純監(jiān)測CSEP，存在敏感性低、疊加時間較長、信號較小且有一定的變異性的缺點，不能反映即刻脊髓功能狀態(tài)尤其是脊髓運動功能狀態(tài)等。本組中TES-MEP陽性，而CSEP陰性的患者比例，達22.2%。術中1例CSEP波幅下降為40%，未超過報警閾值，即暴露后基線波幅的50%，且在手術結束時基本恢復，但術后患者仍然出現了肌力下降，可反映出CSEP監(jiān)測對反應脊髓運動功能狀態(tài)的弊端。

TES-MEP主要反映脊髓前索及側索運動傳導功能，更能直接監(jiān)測脊髓運動傳導功能，術中無需疊加波形，單次串刺激即可獲得監(jiān)護波形，可靈敏、及時地反饋脊髓缺血、脊髓受壓或牽拉等機械操作對脊髓神經功能的影響。本組中有7例TES-MEP陽性，僅1例術后出現神經功能損傷。TESMEP對脊髓運動功能判斷的靈敏度達100%，但其監(jiān)測原理決定其對脊髓感覺功能監(jiān)測的特異度有限。

根據監(jiān)測結果，筆者對本組手術治療胸椎結核采用CSEP和MEP聯合監(jiān)護的影響因素分析為如下：一方面為非手術影響因素包括①術前肌力水平：本組TES-MEP采用的是經頭顱電刺激，在肌肉上記錄的方法。國內陳裕光等[10]報道，術前肌力與麻醉后TES-MEP檢出率成正比，肌力為3級的檢出率為7.4%，肌力2級以下的無法檢出。本組2例術前未能引發(fā)TES-MEP波形的患者均有術前神經損害，肌力低于3級。②麻醉劑影響：肌松劑對由頭皮記錄的CEP無直接影響，反而可以抑制肌肉收縮所產生的雜波來提高CSEP的記錄質量。而肌松劑對TES-MEP產生的影響非常顯著，使用劑量不當，易造成假陽性。為避免不良后果，筆者采用的是全靜脈麻醉+低劑量順阿曲庫銨泵入的方法，大部分患者效果都很好。由于T7～10結核采用開胸手術，為防止嗆咳的發(fā)生，筆者加用了1%的七氟醚或4%的地氟醚，效果較好。由于麻醉劑對多突觸傳遞的大腦皮質神經元集中部位記錄的信號如Cz-Fz遠比從單一突觸傳遞的傳導束包括脊髓、皮質下結構記錄的信號如Cv-FPz的抑制要大得多，因此，還可通過同時觀察Cz-FPz和Cv-FPz的變化來判斷是否存在麻醉劑的影響，即若僅出現Cz-FPz信號改變，而Cv-FPz穩(wěn)定，則可能是麻醉劑的影響；若Cz-FPz和Cv-FPz的變化同步，則要考慮是否手術操作導致。③患者體溫：體溫降低，減少了神經遞質的釋放，降低了突觸傳遞過程，靜息膜電位降低，波幅下降，神經動作電位反應時間延長，神經傳導速度下降。體溫每下降1℃，外周神經傳導和中樞神經傳導相應延遲5%和15%[11]。為排除體溫的影響，胸椎結核術中應采用電熱吹風設備保持患者體溫穩(wěn)定。另一方面為手術影響因素，包括將結核病灶清除需要進行椎體截骨時或者并發(fā)脊柱側彎進行脊柱矯形時作為監(jiān)測的關鍵時期，必須進行連續(xù)監(jiān)測。本組中2例胸椎矯形，2例椎體截骨時出現TES-MEP波幅下降＞50%但波幅仍可觀察到，而CSEP未達報警標準提醒術者進行角度糾正或者停止手術操作，10 min內TES-MEP波幅基本恢復，術后并沒出現神經功能損傷。

通過本組胸椎結核患者術中的監(jiān)測可以認為運用CSEP和MEP聯合監(jiān)測方法對提高胸椎結核手術安全性、減少術后神經功能障礙等并發(fā)癥起到重要作用。但在成功獲得CSEP和TES-MEP監(jiān)護信號的情況下，本組患者仍然有1例出現術后脊髓神經功能損害，可見輕柔小心的手術操作仍然是保護脊髓功能的重要前提。另外有癲癇史、安裝心臟起搏器或心臟導管、嚴重脊髓損傷、體內存在金屬物等患者不宜采用TES-MEP監(jiān)護。

[1]劉鵬，趙建華，李起鴻.病灶清除植骨融合聯合內固定治療脊柱結核[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15（7）：417-420.

[2]Moon MS，Woo YK，Lee KS，et al.Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculosis kyphosis of dorsal and lumbar spine[J]. Spine，1995，20（17）：1910-1916．

[3]Yilmaz C，Selek H，Grkan I，et al.Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].JBone Joint Surg（Am），1999，81（9）：1261-1267.

[4]Deen HG，Nottmeier EW，Reimer R.Early complications of posterior rod-screw fixation of the cervical and upper thoracic spine[J].Neurosurgery，2006，59（5）：1062-1068.

[5]金大地，陳建庭，張浩，等.一期前路椎體間植骨并內固定治療胸腰椎結核[J].中華骨科雜志，2000，38（12）：900-902.

[6]王哲，羅卓荊，李新奎，等.一期前路病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：893-896.

[7]Sutter M，Eggspuehler A，Muller A，et al.Multimodal intraoperative monitoring：all overview and proposal ofmethodology based on 1017 cases[J].Eur Spine J，2007，（2）：153-161.

[8]張巍巍，張懷學，余華偉，等.前路釘一棒系統(tǒng)在手術治療胸椎結核中的應用[J].脊柱外科雜志，2006，4（1）：46-47.

[9]黎文，林志雄，劉琦，等.老年脊柱結核的手術治療[J].中華骨科雜志，2011，31（1）：55-60.

[10]陳裕光，萬勇，楊軍林，等.脊柱手術中經顱點刺激運動誘發(fā)電位監(jiān)護的應用探討[J].中國骨與關節(jié)外科，2009，2（1）：12-17.

[11]Banoub M，Tetlaff JE，Schubert A.Pharmacologic and physiologic influences affecting sensory evoked potentials[J].Anesthesiolgy，2003，99：716-737.

Combined app lication value of somatosensory evoked potentials and motor evoked potentials in thoracic vertebral tuberculosis surgery

CHEN Yi1 LIWen1 LIU Qi1 LIN Zhixiong1 ZHANG Xingjie2▲
1.Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangdong Province, Guangzhou 510120,China;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangdong Province,Guangzhou 510120,China

ObjectiveTo investigate the combined application value of cortical somatosensory evoked potentials(CSEP) and transcranial electrical stimulation motor evoked potentials(TES-MEP)in thoracic vertebral tuberculosis surgery. M ethods 27 cases of patientswith thoracic vertebral tuberculosiswere given CSEP+TES-MEPmonitoring during surgery. Amplitude and latency changes of CSEP and TES-MEP were observed continuously during surgery.Patients whose amplitude decreased by 50%,latency extended by 10%or 100 V stimulus intensity higher than the initial stimulus intensity yet failed to extract,were stopped the surgery and conducted symptomatic treatment.ResultsThe success rate of CSEPmonitoring was 100.0%(27/27),which of TES-MEPwas 92.6%(25/27),and the success rate of combined monitoring was92.6%(25/27).CSEPshowed 1 positive case and TES-MEP showed 7 positive cases,ofwhich 1 casewas positive in both CSEP and TES-MEP,6 cases were negative in CSEP and positive in TES-MEP,and 1 case was postoperative neural function injury.ConclusionCombined application of CSEP and TES-MEP in the thoracic vertebral tuberculosis surgery can accurately reflect the intraoperative spinal function and improve the monitoring effects,after excluding various interference factors.

Cortical somatosensory evoked potentials;Transcranial electrical stimulation motor evoked potential; Intraoperativemonitoring;Thoracic vertebral tuberculosis

R681.5

A

1673-7210（2012）11（b）-0058-03

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金項目（項目編號：A2008265）。

陳藝，女，湖南人，碩士研究生；研究方向：術中脊髓監(jiān)護、骨科實驗技術；主要成果：參與省衛(wèi)生廳、省自然基金項目及國家自然基金5項，市局級項目4項，學院及醫(yī)院項目4項，其中作為主持人承擔廣州市衛(wèi)生局項目1項，發(fā)表論文11篇（國內期刊第一作者6篇）。

▲通訊作者

2012-07-20 本文編輯：程銘）